护士核心考点全攻略第一章-基础护理知识和技能第十五节-病情观察与危重病人的抢救

金英杰真免费医学首选金英杰教育（）护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十五节病情观察与危重病人的抢救一、病情观察和危重患者的支持性护理(一)病情观察１.一般情况(１)面容与表情:急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人；病危面容:患者面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，见于严重脱水、大出血、休克等患者。１患者，男，３９岁。近日来咳嗽，食欲减退，四肢乏力。入院时患者面色晦暗，消瘦，结核菌检查结果为阳性，诊断为肺结核，患者呈现的面容属于Ａ.急性病容Ｂ.慢性病容Ｃ.病危病容Ｄ.二尖瓣面容Ｅ.贫血面容(２)饮食与营养:肥胖是指体重超过标准体重的２０％，消瘦是指体重低于正常体重的１０％。(３)姿势与体位:多数为主动体位；衰竭或昏迷者呈被动体位；急性腹痛者常双腿卷曲呈被迫体位；帕金森病患者呈慌张步态。(４)皮肤与黏膜:应注意评估病人皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性，观察有无发绀、黄疸、出血、水肿、皮疹、压疮等情况。皮下出血压之不退，直径２ｍｍ称为出血点，直径３~５ｍｍ称为紫癜，直径５ｍｍ以上称为瘀斑。(５)休息与睡眠:观察病人休息的方式、睡眠的习惯，有无睡眠型态、时间的变化，是否有难以入睡、易醒、失眠、嗜睡等现象。(６)呕吐:注意观察呕吐的时间、方式、次数及呕吐物的颜色、量、性质、气味等，必要时留取标本，及时送检。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）(７)排泄物:包括尿液、粪便、痰液、汗液等，应注意观察其性状、颜色、量、次数、气味等。２.生命体征如下均提示病情危重:①体温３５℃，或持续高热、超高热或体温不升；②脉搏６０次/分或１４０次/分，出现间歇脉、脉搏短绌；③呼吸８次/分或４０次/分，出现潮式、间断呼吸；④持续收缩压７０ｍｍＨｇ或脉压２０ｍｍＨｇ，持续收缩压１８０ｍｍＨｇ或舒张压１００ｍｍＨｇ。３.意识状态(１)嗜睡:是一种轻度的意识障碍。患者呈病理性持续睡眠状态，经刺激可唤醒，醒后能回答问题，能配合体格检查。刺激停止后又复入睡。(２)意识模糊:是一种较嗜睡更重的意识障碍。患者虽能保持简单的精神活动，但对周围事物的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。(３)昏睡:是一种较严重的意识障碍。须强烈刺激方能唤醒，但很快又人睡。醒时回答问题含糊不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在。(４)昏迷:患者意识丧失，是一种严重的意识障碍。根据昏迷的程度可分为:①浅昏迷:患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动。呼吸、心率、血压无明显变化，可有大小便失禁或储留；②深昏迷:对一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或储留。(５)谵妄:是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱。２完全意识丧失、对各种刺激均无反应及生命体征不稳定属于意识形态的Ａ.嗜睡Ｂ.意识模糊Ｃ.昏睡Ｄ.浅昏迷Ｅ.深昏迷金英杰真免费医学首选金英杰教育（）４.瞳孔正常瞳孔在自然光线下直径约为２.５~５ｍｍ。①①直径５ｍｍ称瞳孔散大，双侧散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；②直径２ｍｍ称瞳孔缩小，直径１ｍｍ称为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；③双侧不等大常见于脑疝；④对光反射消失常见于深昏迷或危重患者；⑤一侧瞳孔扩大，常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、颅肿瘤)所致的小脑幕切迹疝的发生。５.自理能力６.心理状态７.治疗后反应的观察(二)危重病人的支持性护理１.密切观察生命体征。２.保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，及时吸痰。３.确保安全，合理使用保护具，防坠床或自行拔管，对牙关紧闭、抽搐者，放裹纱布的压舌板于磨牙之间。４.加强临床护理，如眼睑不能自闭者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，防止角膜干燥，口腔护理每日２~３次，皮肤护理可预防压疮，肢体活动及按摩可预防肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等。５.补充营养和水分，必要时鼻饲法或静脉营养。６.维持排泄功能，必要时导尿或灌肠。７.保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落。８.心理护理。二、抢救室的管理与抢救设备１.抢救室的管理金英杰真免费医学首选金英杰教育（）严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。急救物品完好率达到１００％。２.抢救室的设备(１)抢救床，最好为多功能床，能升降，另备木板，以便需要时做胸外心脏按压。(２)抢救车，应按要求配制各种常用急救药品、急救用的无菌用品以及其他急救用物。(３)急救器械，应保证各种急救器械的完好，包括给氧系统，电动吸引器或中心负压吸引装置，电除颤仪，心脏起搏器等。三、吸氧法１.缺氧程度的判断和吸氧适应证(１)缺氧程度的判断:根据缺氧的临床表现及血气分析判断。(２)吸氧适应证:ＰａＯ２６.６ｋｐａ(正常值１０.６~１３.３ｋｐａ)。２.吸氧法分类(１)鼻导管法:单侧鼻导管法，先将导管蘸水，自鼻腔插入约鼻尖至耳垂的２/３长度，胶布固定；操作中遵循“带氧进带氧出”，调节好流量后插入病人鼻腔；停用时先拔出鼻导管，再关总开关，无余气时再关流量调节阀。双侧鼻导管法插入鼻孔内深约１ｃｍ，用松紧带固定。(２)鼻塞法:适于长时间用氧。(３)面罩法:一般为６~８Ｌ/ｍｉｎ，适于张口呼吸及病情较重者。(４)漏斗法:置于距患者口鼻１~３ｃｍ处，用绷带固定，多用于不配合的婴幼儿或气管切开术者。(５)头罩法:易于观察病情，可及时调节浓度，适用于患儿吸氧。(６)氧气枕法:适用于家庭氧疗、抢救危重患者或转移患者途中。首次使用应反复冲洗金英杰真免费医学首选金英杰教育（）揉搓，防止枕内的粉尘吸入肺内，引起吸入性肺炎或窒息。３患者，男，５６岁。因肺心病需要吸氧，错误的操作是Ａ.插管前用湿棉签清洁鼻孔Ｂ.插管前检查是否通畅Ｃ.先调节好流量再插管Ｄ.给氧期间不可直接调节氧流量Ｅ.停用氧气时先关流量开关３.注意事项(１)严格做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。距火炉至少５米，暖气１米。搬运氧气筒时，避免倾倒、撞击，以防爆炸。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧。(２)使用时应先调节流量而后用；停用时先拔出导管，再关氧气开关；中途改变流量时先分离氧气和鼻导管，调节后再接上。(３)压力降至０.５ＭＰａ时，应更换氧气筒防止灰尘进入，再次充气时爆炸。(４)持续给氧，鼻导管每日更换２次以上，双侧鼻孔交替插管；鼻塞每日更换；面罩４~８小时更换。(５)未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。(６)用氧过程中严密观察病人缺氧症状有无改善，定时测生命体征、精神状况、皮肤颜色等。４.氧气吸入的浓度及公式换算法(１)氧气吸入浓度:①２５％无治疗价值；②６０％，持续超过１天，则会发生氧中毒，表现为恶心、烦燥不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等；③缺氧和二氧化碳潴留并存者应给予低流量、低浓度持续吸氧。(２)氧浓度和氧流量的换算法:吸氧浓度(％)＝２１＋４×氧流量(Ｌ/ｍｉｎ)。４吸氧时流量为３Ｌ/ｍｉｎ，其氧浓度为Ａ.２９％Ｂ.３３％Ｃ.３７％Ｄ.４１％金英杰真免费医学首选金英杰教育（）Ｅ.４５％四、吸痰法１.目的经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症。２.方法(１)电动吸引器吸痰法:利用负压吸引原理，一般成人吸痰负压为４０.０~５３.３ｋｐａ，小儿应小于４０ｋｐａ。操作方法:①吸痰前，有活动义齿应取下，先用生理盐水试吸；②吸痰时，一手反折吸痰管末端，另一手用无菌钳夹住其前端，插管至口咽部，先吸净口腔咽喉的分泌物，再吸气管内。动作轻柔，左右旋转，向上提拉；③吸痰后用生理盐水冲洗导管以防堵塞。(２)注射器吸痰法:紧急、无吸引器时，可用５０~１００ｍｌ注射器，连接吸痰管吸出分泌物。(３)中心吸引装置吸痰法。３.注意事项(１)密切观察病情，观察病人呼吸道是否通畅，以及面色、生命体征的变化等，如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音，应及时吸痰。(２)如为昏迷病人，可用压舌板或开口器先将口启开，再进行吸痰；如为气管插管或气管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作；如经口腔吸痰有困难，可由鼻腔插入吸痰。(３)吸痰管的选择应粗细适宜，不可过粗，特别是为小儿吸痰。(４)吸痰时负压调节应适宜，插管过程中，不可打开负压，且动作应轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。(５)吸痰前后，应增加氧气的吸入，且每次吸痰时间应小于１５秒，以免因吸痰造成病人缺氧。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）(６)严格执行无菌操作，吸痰所用物品应每天更换１~２次，吸痰导管应每次更换，并作好口腔护理。(７)如病人痰液黏稠，可协助病人变换体位，配合叩击、雾化吸入等方法，通过振动、稀释痰液，使之易于吸出。(８)储液瓶内的吸出液应及时倾倒，一般不应超过瓶的２/３，以免痰液吸入损坏机器。５护士为使用呼吸机的患者吸痰，发现痰液黏稠不易吸出，错误的处理措施是Ａ.叩拍胸背部Ｂ.增加负压吸引力Ｃ.滴入化痰药物Ｄ.滴入生理盐水Ｅ.雾化吸入五、洗胃法１.目的(１)解毒，服毒４~６小时内效果最好。(２)减轻胃黏膜水肿和炎症。幽门梗阻的病人，饭后常有滞留现象，通过洗胃，可将胃内滞留食物洗出，以减少对胃黏膜的刺激，从而减轻胃黏膜水肿及炎症。(３)手术或检查前准备。２.方法(１)口服催吐法:适用清醒、能主动配合者，液量一般为１００００~２００００ｍｌ，温度为２５~３８℃。患者取坐位，盛污水桶置于座位前，嘱患者在短时间内自饮大量灌洗液，每次３００~５００ｍｌ，压舌根部催吐，反复至呕出液澄清无味。(２)胃管洗胃法:①电动吸引洗胃法，利用负压吸引原理，压力不宜过大，保持在１３.３ｋｐａ左右，以免损伤胃黏膜，患者取坐位或半坐位，危重或昏迷者去枕取左侧卧位，有活动义齿先取下放好，测量插管长度，润滑胃管前段，插胃管，证实在胃内后，胶布固定。先将胃内容物吸尽，再注入洗胃液体，使溶液流入胃内约３００~５００ｍｌ，再吸出，如此反复至吸出液澄清无气味，洗胃金英杰真免费医学首选金英杰教育（）过程中随时观察患者情况，如患者感到腹痛，灌洗出的液体呈血性或出现休克现象，应立即停止洗胃，联系医生应对；②漏斗胃管洗胃法，利用虹吸原理，证实胃管在胃内后，举漏斗高过头部约３０~５０ｃｍ，引流不畅时，可挤压橡胶球，再高举漏斗注入溶液；③注射器洗胃法，适用幽门梗阻和胃手术前者；④自动洗胃机，通电源和管道后，按“手吸”键，吸出胃内容物，再按“自动”键，自动冲洗，待洗净后，按“停机”键。３.各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物见下表。４.注意事项(１)急性中毒迅速口服催吐，必要时洗胃，插管时动作轻快，勿损伤食管或误入气管。(２)中毒物质不明，应抽出胃内容物送验，洗胃液可用温开水或生理盐水。(３)吞服强酸或强碱者，禁洗胃以防穿孔，可给予牛奶、豆浆、蛋清、米汤等。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）(４)消化道出血、胃穿孔、食管阻塞、肝硬化伴食管静脉曲张、消化性溃疡、胃癌禁洗胃。(５)每次灌入量３００~５００ｍｌ为宜，过多易引起窒息和急性胃扩张，进而使胃内压上升，促使毒物进入肠道而增加毒物吸收，还可使迷走神经兴奋而引起反射性心搏骤停。(６)幽门梗阻患者宜在饭后４~６小时或空腹时洗胃。(７)根据毒物性质选择洗胃