VTE护理管理与临床实践--2019.07

VTE护理管理与临床实践王红霞2019年7月9日VTE的危害2010年1月24日下午，王凡在训练中突然昏迷，经抢救无效，于2月15日去世。PE就是元凶2014年6月26日，上海，大雨漂泊。8:00，医院门诊走进一位特别的患者——中国钢琴家孔祥东2009年韩国前总统金大中治疗肺炎时死于VTE2009年波兰著名奥运会链球冠军索科利莫维斯卡死于VTE2009年比利时亚历山大亲王死于VTE1978年，开国大将国防部长罗瑞卿在德国治疗腿伤时死于VTE2006年，北大教授熊卓为因术后并发VTE死于北京大学第一医院2011年3月，她的足部进行了两次手术之后她开始抱怨腿部疼痛VTE住院治疗严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活在静脉取栓过程中挤出静脉血栓What?髂股/腘/小腿深静脉血栓形成背景静脉血栓栓塞症及标准预防VTE护理管理临床实践123目录CONCENTS调研、查检存在问题及对策4背景一、四分之一的患者因血栓类疾病致死心血管病死原因中血栓排至前三VTE是医院内死亡事件中最可预防的疾病60%VTE事件与住院相关肺栓塞与深静脉血栓形成：最可预防的致死性疾病英国、法国、澳大利亚和新西兰已将VTE列为减轻国家疾病和经济负担的重要公共卫生优先事项全球范围内发起VTE预防行动倡议2001AHRQ:VTE预防是首要安全措施2018年，发文：开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目2003AHRQ/CDC强调提高对VTE的认识NQF/theJointCommission/CMS出台多项VTE预防政策、措施200620082009WHO：预防VTE被列入手术安全评价标准卫生部：术后VTE是髋膝关节置换术质量控制指标卫生部：术后VTE列入骨科术后处理过程卫生部：术后VTE发生率为手术质量控制指标20162011卫生部：卒中患者采取预防卒中相关性深静脉血栓形成等常见并发症的必要措施2018协作：医生、护士、患者、管理、政府我国VTE防治能力建设历程相对全球性研究，我国实施VTE预防比例较低中国医院缺少VTE预防相关的数据采集缺少医院层面系统性的标准规范,同质化和规范化亟待加强肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力亟待提高—加强肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设迫在眉睫当前医院内VTE防治的形势严峻我院VTE防控管理体系建立2019.01.30医务科牵头建立院内VTE防控管理体系二、静脉血栓栓塞症（VTE）及标准预防定义：静脉血栓栓塞症（VTE）指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病［1］。VTE包括两种类型：深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pul⁃monarythromboembolism，PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。[1]田伟.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2016,36(2):65-71.一个需要整体理解的概念同一疾病不同阶段不同部位的表现DVT和PTE之间联系紧密→←←栓塞物VTE的危险因素•创伤或手术•静脉穿刺术•化学刺激•心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术•动脉粥样硬化•留置导管•房颤•左心室功能障碍•活动受限或瘫痪•静脉机能不全或静脉曲张•肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchow’striad）VTE的临床表现疼痛：homans征阳性（直腿伸踝试验）肿胀：股青肿、股白肿浅静脉曲张全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高VTE的临床表现具体表现：小腿疼痛和/或无力肿胀皮肤温度升高浅静脉扩张严重者可能会出现紫绀现象咳嗽/或胸痛VTE的临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉单肢臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉70%的致死性PE死后才能被发现25%的PE会发生猝死沉寂的杀手高误诊率、高漏诊率为什么我们看到的VTE那么少？如何预防???•基础预防•物理预防•药物预防中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期重在预防手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍术中术后适度补液，多饮水，避免脱水常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等基本预防基本预防减肥运动平衡膳食改善生活习惯基本预防操作轻柔规范使用止血带基本预防踝泵练习早期下床活动直腿抬高运动•足底静脉泵（VFP）•间歇充气加压装置（IPC）•逐级加压弹力袜（GCS）物理预防1.加快血液流速－－改善血液淤滞2.增加纤溶活性－－凝血性能改善充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞IPC和GCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等物理预防禁忌症药物预防低分子肝素–无需常规监测–生物利用度接近90％–严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂：如华法林Xa因子抑制剂：•利伐沙班•阿替沙班–高度选择性X因子间接抑制剂–安全性优良其他新型抗凝药物中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期药物预防绝对禁忌证•近期有活动性出血及凝血障碍•骨筋膜间室综合征•严重头颅外伤或急性脊髓损伤•血小板低于20X109/L•肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素•孕妇禁用华法林中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期药物预防相对禁忌证•既往颅内出血•既往胃肠道出血•急性颅内损害或肿物•血小板减小至（20～100）X109/L•类风湿视网膜病患者中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期VTE风险出血风险抗凝选择平衡点对于每一位VTE患者，预防＝降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用VTE–院内：61620.74元–院外：45481.24元复发VTE：6528.37元远期并发症–PTS：12969.75元/年–CTEPH：74432.05元/年预防治疗99.2-161.3元/日三、VTE护理管理临床实践建立组织管理体系（2017.09）完善制度、职责、流程40计划制定落实开展系列培训2009年形成最新版的Caprini风险评估模型，在2005年的基础上做了变动，但已有研究显示，2005版风险评估模型能够更加有效的进行危险分层、提供预防措施，2009版模型在广泛推广使用前，需要进一步有效性验证。量表1：Caprini血栓评估表开展VTE评估--外科量表2：Padua预测评分表•此量表是由意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心专家Barbar等于2010年在整合Kucher模型的基础上设计开发•该量表主要用于评估内科住院患者的VTE风险度，包含11个危险因素•每个危险因素的评分1～3分，将患者分为高危和低危两组，高危≥4分，低危4分•2012年ACCP9中采用此量表来评估非手术住院患者发生VTE的基线风险水平，在此基础上推荐预防干预措施变量分值活动性恶性肿瘤3VTE既往史（浅静脉血栓除外）3卧床制动3已知的易栓倾向31个月内创伤或/和手术2年龄≥70岁1心力衰竭和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染或风湿性疾病肥胖（BMI≥30）1接受激素替代治疗1开展VTE评估--内科评估单嵌入信息系统45Caprini风险评估量表（2009中文版）Padua风险评估量表指标建立及监管科室预防VTE临床护理实践47基本预防措施科室预防VTE临床护理实践物理预防措施49科室预防VTE临床护理实践护士是患者VTE风险的主要评估者Primaryevaluator护士是患者防治措施的主要落实者Measuresimplementer护士是患者及家属的教育者和指导者Educators护士是患者权益的维护者Rightsmaintainer护士是其他专业人员的重要协作者Importantcollaborators护士在VTE规范化防治中的角色TheroleofnursesinVTEmanagement四、调研、查检存在问题及对策2019年19.2月3-4月5-10月10-12月现状分析小组进行现况调查、临床访谈，查看科室VTE管理现况，护士及患者认知，仪器、设备的配置明确目标和任务结合医院质量管理目标和现状分析结果制定工作目标和计划任务。项目实施严格按照计划实施，VTE防治管理小组督导落实。效果评价评价计划完成情况，项目的有形成果和无形成果，评价VTE管理质量，问题改进。2019年VTE防治护理管理小组工作计划临床护士VTE预防掌握现况调查（2019.02）VTE规范化管理护理措施落实率查检表（2019.02）100%98.85%93.46%99.62%51.15%0%20%40%60%80%100%120%新入院手术后转科病情变化或评价指标有变动出院12、住院病人何时需要进行VTE评估27.31%16.54%16.92%13.46%57.31%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%间歇性充气加压泵足底静脉泵梯度压力袜其它没有13、你们科室有哪些物理预防的工具6.92%8.85%19.23%45.77%30.77%94.23%18.46%18.08%56.92%15.77%3.46%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%15、在VTE护理预防的措施落实中，你觉得困难的是61.54%19.62%66.15%56.15%56.54%45.77%2.69%1.15%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%16、你觉得现阶段你最想获取哪方面的知识和培训89.23%96.92%66.15%1.92%1.92%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%17、为提高临床护士对VTE预防措施的落实，你有什么意见和建议2019年第一、二季度VTE规范化管理护理措施落实率对比图82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%102.00%第一季度第二季度项目第一季度第二季度VTE规范化管理护理措施落实率92.40%94%VTE风险评估正确率90.70%94%基础预防措施落实率93.80%95%物理预防措施落实率100%98%药物预防措施落实率88.80%89%人料法为什么护理措施落实不到位？责任心差工作量大积极性差宣教不到位忙于完成基础治疗沟通能力差知识缺乏依从性差对血栓危险性认识不足支持系统缺乏接受能力差担心费用体能差培训不到位培训效果差宣教资料不全监管不到位重视程度不够培训内容不全面要因确定（鱼骨图）医护沟通协作不到位护士宣教方式单一医生依从性差对血栓危险性认识不足患者陪护对血栓的危险性认识不足对患者不关心环人力资源不足无血栓预防展板无功能锻炼视频无踝泵运动知识体系年龄大不重视不够重视无宣教材料（手册、展板、视频等）无VTE预防工具知识缺乏对血栓危险性认识不足培训不到位学习能力差无宣教视频监管不力培训少附件费用贵整改措施•1、培训：VTE相关知识、工具的使用•2、制定操作流程：压力治疗仪、弹力袜等使用•3、功能锻炼视频（录制中）•4、宣教材料：《滨州市人民医院VTE护理预防手册》•5、评估单：如何进行正确的评分？Caprini血栓评估表解读：•1、手术大小界定：按手术时间长短界定，小手术﹤45min，大手术≥45min。•2、手术时间：麻醉开始时间→患者去向、时间（参照麻醉记录单）•3