胃脘痛诊疗常规1

胃脘痛诊疗常规【概述】胃脘痛是指胃脘近心窝处疼痛为主症的病证，可伴随有胃脘胀满、食欲不振、恶心呕吐、嘈杂反酸、嗳气呃逆、大便异常等临床症状。胃脘痛又称胃痛，中医古籍中亦有称其为“心痛”，如《医学正传·胃脘痛》所说：“古方九种心痛，详其所有、皆在胃脘，而是不在于心也”。常见病因有外感邪气、内伤饮食、情志所伤以及脏腑功能失调等。基本病机是“不通则痛”，其中又有邪阻和虚滞之分。病位在胃，与肝脾关系密切。病性有寒、热、虚、实之别。本病可见于消化性溃疡，功能性消化不良，上腹疼痛综合征，急、慢性胃炎，胃痉挛，胃粘膜脱垂症等疾病。本节所述胃脘痛仅限于消化性溃疡、上腹疼痛综合征。【诊断】一、中医诊断（一）诊断要点1、疼痛部位发生于上腹胃脘部，其疼痛性质及程度常因病因病机不同而有所不同，可持续存在，也可间断性发作，可无压痛，或压痛不甚明显，无反跳痛。2、常伴有食欲不振、痞满或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等。3、发病常与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。4、起病或急或缓，常有反复发作的病史。（二）类症鉴别1、胃痞二者症状出现的部位相同。但胃痞是指心下痞塞满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃痛则是以痛为主，临床不难区别。2、真心痛典型的真心痛为当胸而痛，多为刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、出汗等，病势较急，多发生于中老年，既往多有心脑血管疾病史，心电图检查可见ST段和T波改变，肌钙蛋白以及心肌酶谱检测可有变化，病情严重者可出现心律失常、心衰、休克等并发症。中老年人既往无胃病史，而突发胃痛者，当注意真心痛的发生。3、胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷、善太息等。4、腹痛腹痛以胃脘以下耻骨毛际以上部位的疼痛为主，多伴有便秘、泄泻或者排便习惯改变等下消化道的症状。应从起病及主要病位与胃痛加以区分。二、西医诊断（一）消化性溃疡消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡，二者同时存在时称之为复合性溃疡。溃疡也可发生于食道下端、胃肠吻合术的吻合口及有异位胃粘膜的Meckel憩室。1、临床表现（1）上腹部位疼痛为主要症状典型的具有慢性病程，周期性发作和节律性疼痛等特点。每次发作可持续数天或数周，发作常与精神压力、饮食失调、过度疲劳、季节变化和刺激性药物等有关。（2）疼痛性质可为隐痛、烧灼痛、钝痛或剧痛，进食或服用碱性药物后可缓解。胃溃疡疼痛多在剑突下偏左，好发于餐后0.5-2小时；十二指肠溃疡疼痛常与中上腹偏右，好发于餐后3-4小时或者半夜痛醒。（3）其他临床症状尚可见上腹饱胀、厌食、暖气、反酸、恶心、呕吐和食欲减退等胃肠道症状。部分患者可并发上消化道出血、幽门梗阻、胃癌等。（4）体征溃疡发作期上腹部剑突下可有局限性压痛，缓解期无明显体征。2、辅助检查（1）内镜及病理组织学检查胃镜是确诊消化性溃疡首选的方法。内镜下溃疡多呈圆形、椭圆形或者线形，底部平整附有白苔，周围锐利光整无结节，周边粘膜充血水肿。消化性溃疡可分为活动期、愈合期和疤痕期。病理组织学检查是鉴别良恶性溃疡重要手段，内镜下鉴别有困难时应注意进行组织病理学检查。（2）X线钡餐检查消化性溃疡的X线表现分为直线征象和间接征象。直接征象代表溃疡本身的形态，即龛影及粘膜皱襞集中。间接征象代表溃疡造成的功能性改变和疤痕性改变，可见激惹、溃疡愈合瘢痕收缩致局部变形。（3）幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌是消化性溃疡主要致病因素，根除幽门螺杆菌是预防消化性溃疡复发的重要手段，对消化性溃疡者应常规进行幽门螺杆菌检测。（二）功能性消化不良（上腹疼痛综合征）在功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断体系中，功能性消化不良分为“餐后不适综合征”和“上腹疼痛综合征”，其中“上腹疼痛综合征”应属于中医胃脘痛的范畴。功能性消化不良的罗马Ⅲ诊断标准：必须包括以下1条或多条：①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感；并且在排除器质性疾病基础上没有可以缓解上述症状的功能性疾病。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。上腹疼痛综合征的罗马Ⅲ诊断标准：必须包括以下所有条件：①中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次。②间断性疼痛。③不是全腹痛，不位与腹部其他部位或者胸部。④排便或者排气后不能缓解。⑤不符合胆囊或Oddi括约肌病的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。支持诊断的标准：①疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。②疼痛通常由进食诱发或缓解，但也可能在禁食时发生。③可能同时存在餐后不适综合征。【辩证】1、寒邪客胃症胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或洗热饮。发病前多有受凉及生冷饮食史。舌淡红，苔白而润。弦紧有力。2、饮食停滞症胃脘疼痛，满腹拒按，暖腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，厌食，大便不通，得矢气及便后稍舒。患者常有暴饮暴食或饮食不洁史。舌红苔厚。脉滑。3、肝胃不和症胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷暖气，喜长太息，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，遇忧郁恼怒则痛作或痛甚。多伴有情绪不稳定，睡眠不佳等症。常见于精神紧张或工作压力过大的患者，或有负面精神刺激而为情志所伤的病史。舌淡红、苔薄白。脉弦。4、肝胃郁热症胃脘灼痛，痛势急迫，伴有泛酸嘈杂，心烦易怒，失眠多梦，口干口苦，大便干燥，喜凉饮食。舌红苔黄，脉弦数。5、瘀血停滞症胃脘疼痛，如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，患者常有吐血、黑便病史或兼见活动性吐血、黑便。舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩。6、湿热中阻症胃脘痛常呈闷痛，伴胃中嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆恶心，烧心反酸或吐清水，小便色黄，大便不畅。舌体胖大有齿痕，苔黄腻，脉象滑数。7.胃阴亏虚证胃脘灼痛，似饮而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌红少津。脉细数。8.脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空服痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，伴见泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌质淡，苔白，脉虚弱。【治疗】一、辨证论治1.寒邪客胃证（1）治法温胃散寒，理气止痛。（2）方药如良附丸合香苏饮加减。（3）中成药可选用胃气止痛丸等。2.饮食停滞证（1）治法消食导滞，和胃止痛（2）方药如保和丸加减。（3）中成药可选用(加味)保和丸、枳实导滞丸、木香槟榔丸等。3.肝胃不和证（1）治法疏肝理气，理气止痛。（2）方药如柴胡疏肝散加减。4.肝胃郁热证（1）治法疏肝理气，泄热和胃。（2）方药如化肝煎合左金丸加减。（3）中成药可选用加味左金丸、加味逍遥丸等。5.瘀血停滞证（1）治法活血化瘀，和胃止痛。（2）方药失笑散合丹参饮加减。（3）中成药可选用元胡止痛颗粒等。6.湿热中阻证（1）治法清热化湿，理气和胃。（2）方药黄连温胆汤加减。（3）中成药可选用肠胃康颗粒等。7．胃阴亏虚证（1）治法养阴益胃，和中止痛。（2）方药一贯煎合芍药甘草汤加减。（3）中成药可选用养胃舒胶囊（颗粒）、阴虚胃痛颗粒等。8.脾胃虚寒证（1）治法温中健脾，和胃止痛。（2）方药黄芪建中汤加减。（3）中成药可选用附子理中丸、温胃舒胶囊（颗粒）、虚寒胃痛颗粒等。二、西医治疗原则以下治疗原则主要针对消化性溃疡，上腹疼痛综合征则以促动力、抑酸、保护胃黏膜等对症治疗为主。1.一般治疗（1）饮食定时定量，避免粗糙、过冷过热和刺激性大的食物如香料、浓茶、咖啡等。消化性溃疡急性活动期可给流质或饮食，症状缓解后可从饮食逐步过渡到正常饮食。（2）生活规律，戒烟戒酒，稳定情绪，解除焦虑，劳逸结合。（3）停用或减少损伤胃黏膜的非甾体内消炎药，如阿司匹林、消炎痛，保泰松等。2.药物治疗（1）消除或消弱攻击因子①H2受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。②质子泵抑制剂：如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等。③根除幽门螺杆菌：幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者应给与根除幽门螺旋杆菌的治疗，对幽门螺杆菌阳性的功能消化不良患者是否应行根除治疗尚未达成共识，尚需要有循证医学的支持。④抗酸剂:常用的制酸剂有胃舒平、乐得胃、氢氧化铝凝胶等，烧心泛酸明显者可短期使用。⑤抗胆碱能药：因其副作用较多现已少用。常见的有颠茄（浸膏，酊剂）、阿托品、山崀菪碱，普鲁本辛等，腹痛明显者可短期使用。（2）增强胃黏膜防御能力①铋剂：兼具粘膜保护和抗幽门螺旋杆菌作用。常用药物有胶体次枸橼酸铋和三甲二枸橼酸铋。②硫糖铝:硫糖铝在酸性环境下，形成一层覆盖溃疡的保护膜，促进溃疡的愈合。③前列腺素：目前人工合成的治疗消化性溃疡的只有米索前列醇，商品名是喜克溃。孕妇禁用。（3）胃肠促动力药适用于胃溃疡伴有明显胃动力障碍症状及上腹痛综合征应用抑酸药后缺乏疗效者，常用药物如多番立酮、莫沙必利及依托必利等。3.手术治疗手术指证为：经过严格内科治疗不愈的顽固性溃疡，胃溃疡疑是恶变者或有严重并发症内科治疗不能奏效者。