糖尿病肾病PPT课件

糖尿病肾病一、糖尿病肾病概况二、糖尿病肾病流行病学三、糖尿病肾病的发病机制四、糖尿病肾病病理五、糖尿病肾病临床表现六、糖尿病肾病诊断及鉴别诊断七、糖尿病肾病的治疗糖尿病(DiabetesMellitus)：遗传、环境（饮食、感染等）及自身免疫因素共同作用以糖代谢紊乱综合征为主要表现的综合征糖尿病肾病（DKD）：糖尿病主要致死致残原因之一终末期肾病（End-stagekidneydisease）首要原因之一一、糖尿病肾病定义2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD（DIABETICKIDNEYDISEASE）取代DN。2014年美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识，认为DKD（DIABETICKIDNEYDISEASE）是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60ML·MIN-1·1.73M2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30MG/G持续超过3个月。患病人数中国全球第一医疗费用中国全球第二死亡人数2015年500万人死亡治疗与转归严格控制血糖、血压肾病、眼病等1、糖尿病现况二、糖尿病及糖尿病肾病流行病学2、糖尿病肾病现况ESRD糖尿病肾病其它糖尿病肾病其它40%30年内1型DM30%发展为DKD10年内2型DM20%-25%出现微量白蛋白尿DM中90%是2型DMESRD糖基化终末产物的生成多元醇代谢通路的活化蛋白激酶C活性升高细胞因子氧化应激内皮系统足细胞自噬遗传......高糖刺激蛋白尿肾脏受损三、糖尿病肾病发病机制四、糖尿病肾病病理2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。根据光镜、电镜及免疫荧光染色的改变将肾小球损伤分为4级：Ⅰ级：GBM增厚；ⅡA级：轻度系膜增生；ⅡB级：重度系膜增生；Ⅲ级：一个以上结节性硬化（K-W结节）；Ⅳ级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分。肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。五、糖尿病肾病临床表现按MOGENSEN分期（适用于1型DM，2型DM可参照):Ⅰ期：急性肾小球高滤过期。肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大。病理：肾小球肥大，基底膜和系膜正常。Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常（20ΜG/MIN或＜30MG/24H）（如休息时），或呈间歇性微量白蛋白尿（如运动后、应激状态）。病理：检查可发现肾小球基底膜轻度增厚。五、糖尿病肾病临床表现Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。UAE20-200ΜG/MIN或30-300MG/24H，以持续性微量白蛋白尿为标志。病理：肾小球基底膜（GBM）增厚及系膜进一步增宽。Ⅳ期：临床（显性）糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征。病理：肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化。Ⅴ期：肾衰竭期。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及间质纤维化。HBA1C：国际公认的糖尿病诊断金标准OGTT与FPG诊断糖尿病的符合率存在明显差异，变异率较高且重复性差，可能造成漏诊。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和美国糖尿病控制及并发症试验（DCCT）充分证实HBA1C与糖尿病慢性并发症发生和发展风险呈显著正相关：HBA1C每降低1%，糖尿病周围血管病变发生风险下降43%（包括视网膜病变、肾脏损害等）和糖尿病相关死亡风险也均明显降低。六、糖尿病肾病诊断及鉴别诊断2009年，美国糖尿病学会（ADA）、欧洲糖尿病研究学会（EASD）、国际糖尿病联盟（IDF）和国际临床化学家联合会（IFCC）共同推荐将HBA1C用于糖尿病诊断。同时，国际专家委员会建议将HBA1C≥6.5%作为诊断非妊娠相关的糖尿病的切点，将HBA1C≥6.0%和≤6.5%范围内的个体定义为高危的亚糖尿病状态。2010年，ADA指南将HBA1C≥6.5%正式纳入糖尿病诊断指标。2011年，世界卫生组织（WHO）建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。1、糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类及T2DM（1）在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查。（2）超重或肥胖（BMI≥25KG/M2或亚裔美国人≥23KG/M2）且有一个或以上其他危险因素无症状成人应查。（3）对所有病人，应从45岁开始应进行筛查。（4）如果筛查结果正常，宜每3年至少重复筛查一次。（5）使用空腹血糖、75GOGTT、2H血糖或HBA1C筛查糖尿病前期及糖尿病都是合适的。（6）对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（7）超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期及T2DM。2、T1DM胰岛Β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏的自身免疫性疾病（1）在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是HBA1C诊断急性起病的1型糖尿病。（2）用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。（3）两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。干预结局可能包括自身抗体转阴、预防血糖进展在正常或糖尿病前期范围、预防临床糖尿病或保留残存C-肽的分泌。胰岛素抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)等。美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南：6个月内连续2次微量白蛋白尿排泄率高于20-200ug/min或尿蛋白定量＞30-300mg/d。（1）无糖尿病视网膜病变出现上述之一排出（2）肾小球滤过率短期内快速下降（3）短期内蛋白尿明显增加或表现肾病综合征（4）顽固性高血压（5）尿沉渣见红细胞（6）其他系统的症状和体征鉴别诊断：1、各类原发及继发性肾小球疾病急慢性肾小球肾炎、IgA肾病等2、糖尿病合并恶性小动脉硬化由恶性高血压引起的肾损害，主要侵犯肾小球前小动脉。3、糖尿病合并肾动脉疾病（粥样硬化引起狭窄或动脉瘤）DM诊断标准：国际通用的WHO糖尿病专家委员（1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）（1）、糖尿病症状加随机血糖或≥11.1（2）空腹血糖（FPG）或≥7.0（3）OGTT2小时血糖≥11.1糖尿病诊断标准DM诊断标准：国际通用的WHO糖尿病专家委员（1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）6.1~＜7.0＜7.8糖耐量降低（IGT）＜7.07.8~＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类六、糖尿病肾病治疗（一）、饮食治疗1、限制蛋白质摄入：（动物蛋白为主）（1）、肾功能正常：0.8G/(KG·D)（2）、肾功能不全：0.6G/(KG·D)2、控制热量摄入：成人休息状态下:25~30kcal/kg轻体力：30~35kcal/kg中体力：35~40kcal/kg重体力：40kcal/kg原则：保证热量供应，防止营养不良。注意：儿童、孕妇乳母、营养不良及伴有消耗性疾病者应酌情增加；肥胖者酌减，直至理想体重的±5%。3、营养物质含量碳水化合物50%~60%蛋白质（Scr正常）10%~15%(0.8~1.2g/kg)（Scr异常）小于0.8g/kg（血BUN升高）小于0.6g/kg保证至少1/3蛋白质来源于动物脂肪总量≤30%，饱和脂肪酸≤7%，胆固醇≤300mg/d。膳食纤维≥14g/kcal（其可延缓食物吸收，降低餐后血糖）每日食盐应限制在6g以下4、运动、戒酒、戒烟、控制体重糖、蛋白质:4kcal/g，脂肪:9kcal/g，（二）、控制血糖1.血糖控制目标：遵循个体化原则。糖化血红蛋白（HBA1C）不超过7%。中老年HBA1C不超过7%-9%。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HBA1C可能被低估。在CKD4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。空腹血糖控制在3.9~7.2mmol/L,非空腹血糖≤10mmol/L。2、常用降糖药物：（1）、胰岛素（2）、口服降糖药磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂与餐时血糖调节剂（3）、其它新型降血糖药以胰高血糖素样肽1（GLP-1）为作用靶点的药物；胰淀粉样多肽类似物（1）、胰岛素适应症：•T1DM；•DKA、高血糖高渗；•严重DM的急慢并发症；•T2DM：β细胞明显减退；•DM患者手术、妊娠；•某些特殊类型的DM。分类：1、胰岛素注射剂•速效胰岛素•中效胰岛素•长效胰岛素•单组分胰岛素2、胰岛素吸入剂1、胰岛素注射剂（1）速效胰岛素（Rapid，标志字母R）：0.5h起效，1.5小时高峰，维持6-8小时。诺和灵R、优泌林R、RI（普通胰岛素）、诺和锐（短效，但无R字样）。只有短效胰岛素可以静脉用。（2）中效胰岛素（标志字母N）：2h起效，维持10~24小时。诺和灵N，优泌林N。（3）长效胰岛素甘精胰岛素，维持24小时，一般10U开始起用。（4）单组分胰岛素高纯度胰岛素（＞90%），主要包括猪胰岛素和牛胰岛素。（5）预混胰岛素诺和灵30R、优泌林（预混）。AC1/2h打，2-8h达峰，可维持24小时。诺和锐30（30%超短效+70%中效），AC1/4h打。总结：短效多用于控制餐后血糖，中长效多用于控制夜间或是全天血糖。2、胰岛素吸入剂将重组胰岛素与适宜辅料制备的溶液经喷雾干燥后，通过专用吸入器给药，经肺吸收。（2）胰岛素的用法起始短效胰岛素，控制满意后改用或加用中长效胰岛素。改为短效+中效（比例1:1左右，中效可略多）。加用长效：两次短效胰岛素之和，按长效：短效=1:2~1:4的比例改为混合胰岛素，长效≤1/2短效。睡觉前长效胰岛素≤8U；单用长效胰岛素疗效不佳。每次加减总量≤8U。胰岛素计算①确定每日总量：体重（单位kg）×0.7U/kg/dT1DM：0.5~1U/kg/dT2DM：0.3~0.8/kg/d②确定基础胰岛素及速效胰岛素的起始量。多采用1:1，遵循个体化原则，也可以4:6。基础胰岛素可以2-3天调整一次，直到FPG达标。FPG≥10mmol/L，每次胰岛素+4UFPG在7~10mmol/L之间，每次胰岛素+2U。胰岛素敏感性高或血糖控制比较严格，每次调整剂量为±1U胰岛素计算③计算餐时胰岛素的量1、计算餐时的基本起始剂量：餐时胰岛素剂量=0.1U/kg/meal（80kg的人餐时需要8u。）2、明确胰岛素注射时间速效餐前15min，但餐前血糖低于4.5mmol/L，吃第一口饭之前注射。胰岛素计算3、允许患者根据自己进食量来调整胰岛素进食量大于以往进食量且饭后有甜点大于以往进食量没有餐后甜点小于平时进食量餐时剂量调整在以往基础上+3U在以往基础上+1~2U在以往基础上-1~2U同时注意监测血糖，根据血糖灵活调整。（2）、口服降糖药1、磺酰脲类对胰岛功能尚存患者有效，但对T1DM及切除胰腺的动物无效。刺激胰岛β细胞释放胰岛素，降低血清糖原水平，增加胰岛素与靶组织结合的能力。（可降正常人血糖。）有抗利尿作用，但只用氯磺丙脲0.125~0.5g/d，可使患者尿量明显减少。注意：可致肝损害；易引起低血糖。老年、孕妇、哺乳、及肾功能不全患者禁用。不宜使用2中磺酰脲类，不宜与其他胰岛素促分泌剂合用。2、双胍类可降低DM患者血糖，对正常人血糖无影响。多用于轻症DM患者，尤适用于肥胖及饮食控制无效者。单用不理想可加用一种降糖药。每天不超过2g。副作用：食欲下降、恶心、腹泻、乳酸性酸中毒及酮血症。注意：肝肾功能不全者禁用、缺氧、孕妇、哺乳、酗酒及高热禁用；静脉碘剂造影前后至少停用大于48h。3、胰岛素增敏剂改善胰岛素抵抗而降低高血糖，改善脂代谢紊乱、血管情况及胰岛β细胞功能。主要用于胰岛素抵抗和T2DM。肝毒性的曲格列酮下架，潜在心血管风险的罗格列酮限制使用，FDA认为1年以上吡格列酮有增加膀胱癌的风险，但尚未限制使用。4、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）降低餐后血糖。5、餐时血糖调节剂第一个瑞格列特促进糖尿病患者胰岛素