2019美国最新房颤指南解读

2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文对指南更新内容进行了详细解读。一、房颤血栓栓塞的预防在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。区分瓣膜和非瓣膜性房颤指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。抗凝剂的选择:平衡风险和利益NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。新型口服抗凝药大出血了怎么办?在发生危及生命的出血或需进行紧急手术时，推荐使用Idarucizumab(依达赛珠单抗)逆转达比加群的抗凝作用(I，B-NR)。新指南中提到的另外一种NOAC的特异性拮抗剂是Andexanetalfa。对于这种药物，指南的建议是:在发生危及生命的出血时，Andexanetalfa可用于逆转利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用(IIa，B-NR)。首次推荐经皮左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防更新首次推荐经皮左心耳封堵作为房颤患者卒中预防的非药物策略之一。此外，更新中有关心外科手术同期进行左心耳封堵/切除术的证据级别也由C级提升至B-NR级，再次说明将左心耳隔绝于系统循环之外以预防房颤卒中和栓塞事件的理论基础是可靠的。二、房颤的节律控制本次指南关于房颤节律控制的更新内容，包括房颤或房扑患者行直流电或药物复律时血栓栓塞预防、心衰合并房颤的导管消融治疗。直流电和药物心脏复律时血栓栓塞的预防指南更新了在心脏复律中NOAC与华法林安全性和有效性比较的证据:三项前瞻性随机对照试验对Xa因子抑制剂(利伐沙班，阿哌沙班)代替华法林在心脏复律中应用的安全性和有效性进行了研究，此外一些大型回顾性随机对照研究也对FDA批准的每种NOAC在房颤血栓预防方面的作用与华法林进行了对照。研究结果都证实了NOAC在心脏复律中与华法林同样安全有效。指南建议，对于持续48小时或更长时间的房颤或房扑患者，或房颤持续时间不清者，无论CHA2DS2-VASc评分和复律使用何种方法(电复律或药物复律)，至少在复律前3周和复律后4周用华法林(INR2.0-3.0)或NOAC进行抗凝治疗。2014年房颤指南中，NOAC在复律前后与华法林使用相同，随着新型口服抗凝药物在复律中应用的临床试验证据的积累，其推荐级别已经从2014年版的IIa类上升为本次更新内容中I类。房颤或房扑持续48小时以上或持续时间不清患者，当血流动力学不稳定需要立即复律，除非禁忌否则应尽快启动抗凝治疗并至少持续至复律后4周，推荐级别I类。房颤复律后，应根据血栓栓塞风险和出血风险决定长期抗凝治疗。对于持续时间少于48小时的房颤或心房扑动，CHA2DS2-VASC男性≧2分，女性≧3分，在复律前，尽早的使用肝素、NOAC，复律后长期抗凝治疗;CHA2DS2-VASc评分男性为0分和女性1分，可在复律前考虑使用肝素、NOAC治疗，复律后不需要口服抗凝治疗。心衰合并房颤的导管消融治疗越来越多证据、特别是最新CASTLE-AF研究表明，在房颤合并射血分数降低心衰的患者中，导管消融可能有助于降低死亡率和再住院率，此次更新以Ⅱb类推荐增加了这一适应证。三、特殊人群房颤的处理2014年版AHA/ACC/HRS房颤指南的这一部分共有11个小节，包括运动员的房颤、老年人的房颤、肥厚型心肌病伴房颤、房颤合并急性冠脉综合征、甲亢患者的房颤、非心脏病急性病患者的房颤、肺病患者的房颤、房颤合并WPW图形或预激综合征、心力衰竭患者的房颤、家族性(基因相关)房颤、胸心外科手术后的房颤。本次2019年版指南的聚焦更新对该部分第4小节房颤合并急性冠脉综合征进行了更新并增加了第12(利用装置检测房颤和房扑)和13小节(减重)。合并有房颤的急性冠脉综合征(ACS)患者ACS患者合并房颤的比例在10%到21%，年龄越大、梗死面积越大，这一比例就越高。指南指出，对于全身血栓栓塞风险高的ACS和房颤患者(根据CHA2DS2-VASc风险评分为≧2分)，建议进行抗凝治疗，除非出血风险超过收益。ACS患者发生房颤后，指南建议可选择三联疗法(口服抗凝药物、阿司匹林和氯吡格雷)或双联疗法(氯吡格雷和一种口服抗凝药)。目前证据显示，当双联疗法中的口服抗凝药为达标剂量的华法林、利伐沙班15mgqd或达比加群150mgbid时，其出血风险均小于三联疗法(IIa,B-R)。如选择三联疗法，为降低出血风险，应其时间压缩到4至6周，这也是ACS患者最容易出现支架内血栓形成的时间，之后改为双联疗法(IIb,B-R)。ACS患者新发房颤伴难以控制的缺血、血流动力学不稳定或室率控制不理想者，指南建议进行紧急直流电复律(I,C)。对于不合并心力衰竭、血流动力学不稳定或支气管痉挛的ACS合并房颤患者，指南建议可以选择静脉使用β受体阻滞剂(I,C)，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(IIb,C)进行室率控制。房颤和心房扑动的设备检测此小节为指南新增，指南建议对于已经安装了植入式电子设备(起搏器或植入式自动除颤器)的患者，记录到心房高频率心律失常事件时，应积极进一步评估，明确是否存在临床上的房颤，以指导临床决策(I,B-NR)。对于体外房颤监测结果不明确的隐源性卒中(不明原因的卒中)的患者，指南建议可考虑植入心脏监护仪(循环记录器)，优化无症状房颤的监测(IIa,B-R)。超重或肥胖的房颤患者指南建议，肥胖与心房电解剖重构和房颤相关。随机对照研究显示，对于患症状性房颤的肥胖人群(BMI＞27kg/m2)，有计划的体重管理，可以减少症状的严重程度和时间、减少房颤发作的累积时间。另有观察性研究显示减重可以延缓房颤类型的进展甚至逆转房颤类型。