手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核

1商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。6.落实三级医师负责制，加强护理管理。7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染2病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。11.实行单病种过程（核心）质量管理。（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。2.手术前后诊断符合率≥95％。3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。4.CT检查阳性率≥70％。5.MRI检查阳性率≥70％。6.大型X光机检查阳性率≥70％。7.急危重症抢救成功率≥80％。8.治愈好转率≥90％。9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。10.清洁手术切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸检率≥15％。13.医院感染现患率≤10％。14.医院感染现患调查实查率≥96％。15.院内急会诊到位时间≤10分钟。316.开展成分输血比例≥85％。17.输血适应症合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周转次数≥19次／年。22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。25非计划在手术例数0.5%4（三）质量考核标准质量考核内容及标准扣分标准扣分1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊疗方案。未进行评估扣5分□；评估不准确扣3分□，未按评估结果调整诊疗方案扣3分□；2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；未建立相关制度扣5分□；3.是否有违反制度；违反制度一次扣10分□；4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分□；5.是否违反围手术期管理违反围手术期管理一项扣5分□；6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。每下降1%扣5分□；7.是否违反麻醉工作程序；违反麻醉工作程序扣10分□；8.麻醉前是否进行访视；麻醉前未进行访视每例扣5分□；9.术中麻醉意外处理是否及时、正确；术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分□；由此导致的纠纷另行处罚。54.是否全程观察麻醉复苏；未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分□；2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书写；每项不规范扣3-5分□；是否对运行病历未进行实时监控扣分未实时监控扣5分□；3.是否落实核心制度和规范要求；未落实核心制度每项扣20分□；5.是否落实三级医师负责制；未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□，副主任医师以上扣10分□；6.是否落实护理管理。未落实扣3分□；7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。不合理用药一次扣20-30分□；8.是否按危重病人抢救流程抢救病人；未按流程抢救病人扣10分□；9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度；并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣20分□；10.抢救成功率是否达到80%。抢救成功率每下降1%扣5分□；11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分□；612.是否拟定重点病种扣分；未拟定重点病种扣5分□；13.对重点病种是否进行质量监控管理。未进行质量监控管理扣5分□；14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度；危急值是否及时登记、报告；对危急值是否做出处理。未建立制度扣5分□；未登记、报告每次扣10分□；未处理每次扣10分□相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□2.手术前后诊断符合率≥95％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）□3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）□4.CT检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□5.MRI检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□6.大型X光机检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□7.急危重症抢救成功率≥80％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□8.治愈好转率≥90％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）□710.清洁手术切口感染率≤1.5％。高于标准扣10分□11.麻醉死亡率≤0.02％。高于标准扣30分□12.尸检率≥15％。13.医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％高于标准扣10分□14.医院感染现患调查实查率≥96％。每低于标准1%扣2分□（不足1%按1%计算）15.院内急会诊到位时间≤10分钟。高于标准扣10分□16.开展成分输血比例≥85％。每低于标准1%扣5分□（不足1%按1%计算）17.输血适应症合格率≥90％。每低于标准1%扣10分□（不足1%按1%计算）18.平均住院日≤15天。每超过1天扣2分□（特殊科室）19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。高于标准扣3分□20.病床使用率85—93%。＜85%扣20分□（特殊科室）21.病床周转次数≥19次／年。＜19次/年求扣5分□22.药品收入占医疗总收入比例＜45％。每超出标准1%扣5分□（不足1%按1%计算）823.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。1人达不到要求扣20分□24.已出院患者对医疗非计划再手术例数服务满意度≥90％。低于标准1%扣5分□1例扣100分医疗服务安全和指令性任务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣10分□；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣20分□；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分□；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管9理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%102.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；1111.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。其他评价指标存在问题与改进措施12二、核心制度及其他重要制度13质量考核内容及标准评分方法扣分核心制度（一）首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣30分□；2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分□；3.执行是否到位执行不到位，每次扣30分□；4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分□；（二）三级医师查房制度1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□，副主任医师以上扣10分□；2.查房是否规范查房不规范扣3分□3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10分□14（三）疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分□2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分□3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分□4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分□（四）会诊制度1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分□2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分□3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分□4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分□5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分□（五）危重患者抢救制度1.抢救是否规范抢救不规范扣10分□，造成后果另行处理152.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分□3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分□4.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣2分□，一次未书写扣10分□（六）手术分级制度内容略。每项不符合要求扣10分□（七）术前讨论制度1.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20分□2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣5分□（八）死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分□2.是否按规定时间讨论每延迟1天扣5分□3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分□（九）分级护理制度161.是否按要求分级未按要求分级扣5分□2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分□（十）查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分□，造成后果的按相关条例另作处理。（十一）病历书写基本规范与管理制度1.病历甲级率≥90%每发现一份乙级病历扣20分□，每发现一份丙级病历扣50分□。2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣10分□，记录不规范每处扣3分□3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分□；4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分□。5.