心电图进修医师培训文字资料

常规心电图检查操作规程（普通心电图机）1、仪器开启前查电源、电压、电线、地线、导联线：需使用带地线的220伏电源，待电压稳定在200－220伏后开启心电图机，预热3－5分钟后方可检查病人，心电图机必须接可靠的专用地线，电源线及导联线完好、无緾绕及断裂。2、接到申请单，详细查对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、检查项目。3、检查前休息5－10分钟，如为心律失常患者应及时检查。4、嘱患者平卧于检查床上，并暴露双上肢至肘关节、双下肢至小腿及胸部。5、用外用盐水棉球擦拭清洁双侧踝关节上方内侧、双侧腕关节上方内侧、及胸骨左右缘第四肋间和左胸第四至第五肋到左腋中线处。6、依次连接导联电极：双上肢电极板置于腕关节上方2－3寸，右手为红色、左手为黄色，双下肢电极板置于踝关节上方2－3寸，右脚为黑色、左脚为蓝色或绿色，按常规电极板置于肢体内侧。胸电极连接如下：V1胸骨右缘第四肋间，V2胸骨左缘第四肋间，V3为V2与V4连线的中点，V4位于左锁骨中线第五肋间，V5为左腋前线与V4水平线的交点，V6为左腋中线与V4水平线的交点处。V3R、V4R、V5R位于右胸相对应于左胸V3－V5的部位；V7－V9：V7为V4延长线与左腋后线的交点，V8为V4延长线与左肩胛下角线的交点，V9为V4延长线与左脊柱旁线的交点。胸电极放置见图1。7、嘱患者放松肢体，避免导联线过紧及緾绕，电极要与病人皮肤接触良好，平稳呼吸。8、选择心电图机走纸速度常规为25mm/S、定标电压常规为10mm/mV,按需要再作改变。按导联选择键键入I导联，先观察描记基线是否平稳、波形有无干扰，在确定波形无失真时按记录键描记，在每一导联描记结束时需描记定标电压；按此法依次描记II、III、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6共12个导联，心肌梗死患者还需加做V3R、V4R、V5R和V7－V9。每个导联描记3－5个完整的P－QRS－T波群，如遇心律失常则应随意延长描记时间便于分析。疑有右心室肥厚或右束支阻滞而常规12导联心电图表现不典型时以及右位心时需加做V3R、V4R、V5R。9、如有基线漂移不定、波形失真、伪差等情况，需检查导联电极是否接触良好、有无松脱、患者呼吸是否平稳、四肢是否过于紧张等，必要时重新连接电极、嘱患者放松肢体、平稳呼吸后再行描记心电图。10、描记心电图完毕，需在图纸空白处注明患者的姓名、性别、年龄、描记时间及导联标记以利于分析。11、心电图机的维护⑴、每天工作结束后必须洗净电极。⑵、切忌用力牵拉或扭折导联线，收藏时应盘成直径较大的圆环或悬挂放置，避免扭转或锐角折叠。⑶、交直流两用的心电图机，应按使用说明书的要求定期充电，以利延长电池使用寿命。⑷、心电图机应避免高温、日晒、受潮、尘土或撞击，并盖好防尘罩。⑸、由医疗仪器维修部门定期检测心电图机的性能。热笔记录式心电图机，应根据记录纸的热敏感性和走纸速度而调整热笔的压力和温度。图1胸导联电极的安置心电图检查临床应用范围和限度1、对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值。2、对心肌梗死的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗死，而且还可确定梗死的病期、部位、范围以及演变过程。3、对心房、心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足、心包炎的诊断有较大的帮助。4、能够帮助了解药物如洋地黄、奎尼丁和电解质紊乱如血钾过高或过低，血钙过低等对心肌的V5RV4RV3RV7V8V9V6V5V4V3V1V2V2V2作用。5、心电监护已广泛应用于手术麻醉、借此指导手术的进行并指示必要的药物处理；以及应用于心导管检查、用药观察、航天、体育等的心电监测以及危重病人的抢救。6、协助观察某些疾病的演变情况。7、心电图检查对诊断有一定的价值，但只是心脏激动的电学活动的记录，受着互相拮抗和个体变异等多种因素的影响，故应避免滥用和作出错误诊断。下列几点须注意：①、心电图的某些改变无特异性，故同样的心电图改变，可见于多种心脏病中，如左心室肥大可见于高血压或主动脉瓣病。②、心电图正常范围相当大，应避免将一些正常变异误认为不正常，甚至作为心脏病诊断的依据。③不少心脏病，心电图可以正常，而心电图异常未必一定有心脏病，因此，正常心电图不能否定心脏病的存在。④、心电图对心脏的储备力的估价并无价值，也不能反映出心脏瓣膜活动、心音变化及心肌功能状态，心电图诊断应密切结合临床，决不能代替详细的问诊和全面的体格检查及其它必要的实验室检查。心电图基础知识一、心电图图纸的构成心电图图纸由一系列纵横走向的线条交织成许多小方格，这些小格构成心电图图纸，每小格边长为1mm；横向表示时间，用于心电图各波、段时间的定量分析，每小格0.04秒，每大格0.20秒；纵向表示电压（振幅），在定标电压为10mm/1mV时每小格为0.1mV，1mV为2个大格，用于各波电压的测量及ST段、P-R段偏移的测量。二、心电图导联常规12导联包括：标准I、II、III导联，加压肢体导联avR、avL、avF导联，V1-V6等。右胸导联有V3R、V4R、V5R，后壁导联有V7、V8、V9。三、心电图各波段的命名正常一个心动周期的心电图有如下各波段：P波、QRS综合波、T波、U波、P-R间期、P－R段、ST段、QT间期。每组第一个波为P波，是心房除极波。P波后为QRS波群，是心室除极波，QRS波命名：凡是向上的为R波，R波之前向下的为Q波，R波后面向下的为S波，S波后面向上的为R′波，R′后面向下的为S′波，只有一个向下的波称之为QS波。QRS波各波电压＜0.5mV者用小写英文字母表示，≥0.5mV者用大写英文字母表示。QRS波后为T波，是心室复极波，T波后的是U波，是左心室动脉圆锥处复极波。P－R段为P波结束至QRS波开始，为心房复极波。QRS波开始至T波结束为QT间期。各波段的命名见图2，QRS波的命名见图3。图2心电图各波段的命名图3QRS波的命名四、心电图各波电压和时间的测量测量正向波，从基线上缘量至波顶；测量负向波，从基线下缘量至波谷。基线以T－P段为准，如心率太快致T、U、P融合时则以相邻两个QRS波起点连线作为基线。P波及QRS波的时间应测量内缘。见图4。图4心电图各波段时间和电压的测量QRS波的命名五、心率的计算有几种方法：1、心房率：60/P-P。心室率：60/R－R。绝大多数情况下两者一致。2、1500/R－R（或P－P）内的小格数。3、连续计算6秒内的P波或R波数减1再乘以10。4、查表法：在心率不齐时须取R－R的平均数，见表一。5、用心电图计算尺测算。六、心电图各波段的正常范围1、P波：正常窦性心律P波在I、II、V5、V6直立，在avR倒置。宽度≤0.11秒，肢导联电压≤0.25mV，胸导联≤0.20mV。表一心率推算表2、左房终末电势（PTFV1）：V1的P波倒置部分的电压与时间的乘积，单位为mm.s。见图5。左房负荷增重见图6。图5左房终末电势测量方法V1P波终末电势(PTFV1)测量方法：V1的P波终末负向部分的电压(毫米为单位)与时间(秒为单位)相乘即得，单位是毫米秒(mm.s)。正常PTFV1-0.02mm.s，如≤-0.04mm.s有临床意义，见于左房大、左房负荷增重、左房内传导阻滞及左心衰病人。3、P-R间期：从P波开始至QRS波开始，正常为0.12－0.20秒。P/P-R段为1.0－1.6。不同心率的P-R间期有所改变，见表二。表二不同年龄及心率的P－R间期最高限值4、QRS波：要注意电压、时间、形态。心率年龄70以下71~9091~110111~130131以上成年人0.200.190.180.170.1614-17岁0.190.180.170.160.157-13岁0.180.170.160.150.141.5-6岁0.170.1650.1550.1450.1350-1.5岁0.160.150.1450.1350.125P-R秒心率⑴电压：RV5≤2.5mV,RI≤1.5mV，RI+SIII≤2.5mV，RavF≤2.0mV,RavL≤1.2mV，RII+RIII≤4.0mV,RV5+SV1≤3.5mV(女)或≤4.0mV（男），RV1≤1.0mV，RV1+SV5≤1.2mV，RavR≤0.5mV。⑵QRS波时间：正常为0.06-0.10秒。室壁激动时间：从QRS波起点测量至R波的中点，V5＜0.05秒，V1＜0.03秒。⑶QRS波形态：I、II、III、avF导联主波向上，avR主波向下，avL多变；从V1-V6有如下规律：R波渐大，S波渐小(均是相对而言)以至消失，R/S渐大，Q波从无到有、从小到大。因此，V1、V2为rS，无Q(q)波，V3为RS，V4-V6以R波为主，以R波为主的导联，q1/4R波、0.04秒。5、ST段：各导联ST段下移≤0.05mV，ST段上抬：V1-V3≤0.3mV、其它导联上抬≤0.1mV。6、T波：以R波为主的导联T波直立，avR倒置，avL多变，V1直立倒置均可，V2以左的导联T波直立。7、QT间期：QT间期随心率加快而缩短，随心率减慢而延长，其正常范围见图6。8、U波：U波与T波方向一致，1/4T波。图6QT间期正常范围表：上下两条线为各心率相对应的QT间期高限和低限，中间线为各心率相对应的QT间期平均值。图7－8为正常心电图。七、QRS波额面电轴：1、测量方法：传统以I、III导联QRS波主波方向来测量(现有主张以I、avF导联来测量)，有几种方法：(1)目测法：I、III导联主波向上，心电轴不偏；I导联主波向上而III导联主波向下、心电轴左偏(口对口、向左走)；I导联主波向下而III导联主波向上心电轴右偏(尖对尖、向右偏)。⑵、查表法：以I、III导联QRS波电压的代数和来查表得出具体偏移的度数。⑶、六轴系统法：以6个肢导联从I至avF导联由里向外呈同心圆排列，经QRS波主波方向来定心电轴，主波向上时指向该导联的白色区域，主波向下时指向该导联的黑色区域，6个肢导联均须考虑，把心电轴范围缩小到15度左右的偏差。见图9-1路图9-2。图9-1六轴系统测量QRS波电轴2、平均心电轴正常心电轴为0°～+90°，+30°～+90°为心电轴不偏，0°～+30°为轻度左偏，0°～－30°为心电轴中度左偏，－30°～－90°为显著左偏。+90°～+120°为轻度右偏，+121°～+180°为中度右偏，＞+180°为重度右偏。见图10－图13、图182-2及图263。窦性心律失常一、窦性心动过速二、窦性心动过缓三、窦性心律不齐以上三种窦性心律失常见图14－16。四、窦性停搏：在规整的节律中较长P－P间期无P－QRS－T发生，长P－P短P－P的2倍。见图17。五、窦房传导阻滞(SAB)（见心脏传导阻滞）期前收缩(早搏)一、分类根据早搏起源的部位分为房性、交界性、室性早搏，它们的共同点和鉴别要点如下：房性早搏交界性早搏室性早搏共同点提前发生，即R-R(P′-P)间期较基本周期为短鉴别要点提前的P波肯肯定有，在QRS之，前P′-R≥0.12秒有有或无，为Pˉ，在QRS前或后，Pˉ-R0.12秒或R－Pˉ＜0.16秒一般无，如有则为Pˉ且在QQRS的后面QQRS波形态多正常，伴心室内差传时可宽畸多正常，少数伴心室内差传时可宽畸宽畸代偿间歇不完全完全完全各种早搏见图18－50。二、特殊表现形式1、成对早搏：连续2个提前发生。见图26、图44、图45。2、间位性早搏：提前出现的心搏发生于一个正常的心动周期之间，多发生于心律较慢时，以室性早搏多见。见图25、图38。3、多源性或多形性早搏：联律间期不等为多源性早搏、形态不同的为多形性早搏。见图29、32、36、37。4、RonT(P、U)现象：提前发生的QRS波落在前一T（P、U）波上，如存在心电不稳定的情况时易诱发室速甚至室颤、室扑。见图39－41及图49，易诱发室颤，尤其是患者存在心肌缺血缺氧、心肌梗死、电解质紊乱、酸中毒、药物中毒、感染、QT间期延长等等情况时。5、房早伴室内差传及房早未下传（或称受阻型房早）：当房早发生过早时（落在前一T波的后支）恰遇前