张家界市人力资源和社会保障局

1张家界市人力资源和社会保障局关于召开《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》行政决策听证会的公告为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担，根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）、《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）和《关于印发湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法的通知》（湘人社发〔2011〕113号）精神，承办单位张家界市人力资源和社会保障局决定举行行政决策听证会。现将有关事项公告如下：一、听证事项：《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》（征求意见稿）二、听证会时间：2011年12月16日（星期五）下午3点30分三、听证地点：张家界市人力资源和社会保障局仲裁院仲裁厅2四、报名方式及地点：现场报名、电话报名或网上报名均可（需核实身份后确认），欢迎社会各界关心我市城镇居民基本医疗保险工作的热心人士报名参加。公民代表为11名，如报名人数较多，采取抽签方式确定。现场报名请直接到市城区教场路人力资源大楼市人力资源和社会保障局医保科（708）报名。报名截止日期：2011年12月1日至12月15日16点30分（节假日不休息）。联系人：黄生柏联系电话：[phone]电子邮箱：[e-mail]附件1：关于印发《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知（征求意见稿）3关于印发《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知（征求意见稿）各区县人力资源和社会保障局、财政局：现将《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》印发给你们，请遵照执行。附件：张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法。张家界市人力资源和社会保障局张家界市财政局二〇一一年月日主题词：社会保障居民医保门诊统筹办法通知张家界市人力资源和社会保障局办公室2011年月日印发张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法4第一条为进一步完善城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担，根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）、《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）和《关于印发湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法的通知》（湘人社发〔2011〕113号）精神，结合我市实际，制定本办法。第二条开展普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）应遵循以下原则：坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；坚持门诊医疗费用分担机制。第三条门诊统筹所需资金，由居民医保基金解决。门诊统筹资金按每人每年30元的标准在居民医保统筹基金中提取，实行总额控制，单独建帐、单独核算、单独管理。第四条参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围：（一）一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分（限实行基本药物制度的定点医疗机构）；（二）《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物，属于医保乙类目录范围的省增基本药物，按规定比例支付）；（三）诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目5目录中零自付的中医诊疗项目。下列医疗费用不纳入门诊统筹资金支付范围：（一）未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医药费用；（二）享受特殊病种门诊待遇期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；（三）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；（四）应当由第三人负担的；（五）应当由公共卫生负担的。第五条参保居民在选定的基层医疗卫生机构就诊时，门诊统筹起付额为10元/次。一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额为600元，最高支付限额内的门诊医疗费用门诊统筹基金支付比例为50%。低于门诊起付额和超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。第六条实行门诊定点就医制度。参保居民按规定缴纳医疗保险费后，应在门诊统筹定点基层医疗卫生机构中选择一家作为门诊定点医疗服务机构，并填写《张家界市城镇居民门诊统筹定点医疗机构选定表》（附件1），一般一年一定。。参保居民未选择、登记门诊定点医疗机构的，所在社区应督促选择，否则不享受门诊医疗待遇。门诊统筹定点基层医疗卫生机构由市人力资源和社会保障部门综合考虑医疗机构服务能力、参保居民意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定，统一公布。第七条实行双向转诊制度。门诊统筹定点基层医疗卫生机构应与一家二级以上医疗机构建立医疗协作关系，签订双向转诊协议。6（一）双向转诊原则。1、分级管理原则。小病在社区，大病在医院；2、资源共享原则。医疗机构之间检查结果互认，减少重复检查，加强技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用；3、连续治疗原则。建立畅通的上转、下转渠道，为病人提供持续性医疗服务。（二）双向转诊条件。1、上转条件：临床各科急危重症，基层医院难以实施有效救治的病例；不能确诊的疑难复杂病例；重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例；需要到上一级医院做进一步检查，明确诊断的病例；急性传染病病人及原因不明的传染病病人；精神障碍疾病的急性发作期病例；其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。2、下转条件：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；诊断明确，不需特殊治疗的病人；各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；需长期治疗的慢性病病人；老年护理病人；心理障碍等精神疾病恢复期病人；一般常见病、多发病病人。（三）双向转诊程序。上转病人：1、定点基层医疗卫生机构办理上转手续，填写转诊记录和《转诊告知单》（附件2）。2、定点基层医疗卫生机构通知上级协作医院，做好接诊准备。73、定点基层医疗卫生机构指派专人陪同患者或其家属前往协作医院就诊。下转病人：1、协作医院办理下转手续，填写转诊记录和《转诊告知单》。2、协作医院负责联系基层医疗卫生机构，帮助患者或其家属前往基层医疗卫生机构继续治疗。第八条医疗保险经办机构在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费方式，根据签约服务人数，按照人均30元标准核定各定点基层医疗卫生机构门诊统筹费用总额。门诊统筹资金预留10%作为服务质量保证金，待年终考评达标后返还，其余90%按季度预拔给定点基层医疗机构统筹使用，据实结算。定点基层医疗卫生机构年度总费用超出总额控制标准的，门诊统筹资金不予弥补；年度总费用有节余的，节余费用由定点基层医疗机构结转到下年度门诊统筹继续使用。第九条参保居民在定点基层医疗卫生机构就诊时，必须出示参保身份证明，并自觉遵守医疗保险各项政策规定。定点基层医疗卫生机构医务人员必须通过医保信息系统对就诊居民进行身份确认，按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，保证门诊医疗服务质量。定点基层医疗卫生机构应为门诊治疗参保患者建立门诊治疗档案，详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程等。第十条定点基层医疗卫生机构必须建立符合医保管理要求的信息系统，并与医疗保险经办机构实行联网结算。参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，只8需支付个人负担部分；应由门诊统筹资金支付部分由医疗保险经办机构与定点基层医疗卫生机构定期结算。第十一条医疗保险经办机构应与门诊统筹定点医疗卫生机构签订门诊服务管理协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务监管。门诊服务管理协议应报同级人力资源和社会保障部门备案。第十二条医疗保险经办机构应在进行居民医保基金预算管理的基础上，对门诊和住院医疗费用支出单独列账、分开统计。完善门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。第十三条各区县人力资源和社会保障部门应加强对定点基层医疗卫生机构和参保居民执行医疗保险政策的情况进行监督检查，按照《中华人民共和国社会保险法》和定点医疗机构管理办法等有关规定对违规违法行为进行处理。医疗保险经办机构每半年在张家界市人力资源和社会保障网站公布定点基层医疗卫生机构医疗服务费用、质量、群众满意度等情况，充分发挥社会监督作用。第十四条门诊统筹资金提取标准、门诊统筹支付范围和标准，根据国家、省有关政策适时进行调整。第十五条特殊病种（含大病）门诊统筹待遇按现行规定执行。第十六条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第十七条本办法自2012年1月1日起施行。