医疗、工伤、生育保险待遇支付管理

医疗、工伤、生育保险待遇支付管理二OO九年六月第一部分医疗保险一、支付项目1、门（急）诊大额医疗费2、门诊特殊病医疗费3、住院医疗费4、急诊留观转住院前7天内医疗费5、家庭病床医疗费二、支付标准（一）门（急）诊大额资格参加本市基本医疗保险，按规定缴纳门（急）诊大额医疗保险费的用人单位的参保人员（不含享受公务员医疗补助的人员）。补助范围参保人员本人在全市定点医疗机构门诊、急诊就医的药品费、检查费、治疗费等；定点零售药店购药费用。支付标准类别在职（不满45岁）在职（年满45岁）退休（不满60岁）退休（不满70岁）退休（年满70岁）建国前老工人起付800800700650600限额5000（审批金额）10000比例50%55%60%70%95%注：市级以上退休劳动模范报销比例为：95%。（二）门诊特殊病I类：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。II类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病自2009年5月1日起。癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜列入门特报销。门特病种起付标准及补助标准人员类别起付标准最高限额补助标准在职1300（同一年内门特与第一次住院合并最高门槛费）5500085%退休90%老工人、劳模95%（三）住院起付标准：一、二、三级医院设不同的起付标准；第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为：800元、1100元、1700元；第二次及以上住院起付标准分别为：270元、350元、500元。最高支付限额：是指一个年度内所能支付的医疗费用最高限额，目前标准为5.5万元。支付比例：不同的医院级别设置不同的支付比例。二、三级医院分别支付在职85%，退休90%，建国前老工人及市级以上退休劳模95%；一级医院分别支付在职90%，退休95%，建国前老工人97%。我市现行的住院起付标准和统筹基金支付比例医院类别住院次数人员类别起付标准最高限额支付比例三级医院第一次在职17005500085%退休90%老工人劳模95%第二次及以上在职50085%退休90%老工人劳模95%二级医院第一次在职11005500085%退休90%老工人95%第二次及以上在职35085%退休90%老工人劳模95%一级医院第一次在职8005500090%退休95%老工人97%第二次及以上在职27090%退休95%老工人97%家庭病床（年度内累计不超90天）在职6605500087%退休92%老工人劳模95%（四）急诊留观转住院概念：急诊留观转住院前7日内的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性。急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。（五）家庭病床办理家庭病床的条件：自2007年1月1日起，同时具备以下条件，经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。（1）60岁以上，行动不便的；（2）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。社区家庭病床的起付标准和自付比例：起付标准：660元支付比例：在职职工87%；退休人员92%；建国前老工人及市级以上退休劳模95%。最高支付限额：5.5万元社区家庭病床的结算期：全年累计不超过90天。家庭病床与门诊特殊病起付标准合并（六）大额医疗费救助起付标准：5.5万元；最高限额：25万元。支付比例：在职及退休80%老工人、市级以上退休劳模95％三、登记管理1、门诊特殊病登记参保人员患有门特病后，应持本人医保证、医保卡到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医院申请办理门特病登记。填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》。2、门诊特殊病的鉴定以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院医保科申请鉴定。参保患者携带《医保证》原件，按约定时间到鉴定指定医院，由鉴定专家进行鉴定，填写《门特病登记审批表》，专家签字，加盖“医保专用章”。（1）血友病：血液病医院、总医院（2）肝移植术后抗排异治疗：一中心（3）狂躁型精神病：安定医院、安康医院★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标准，并减收50％；统筹基金对职工、退休人员支付比例分别为90％、95％。3、住院登记参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，须持身份证、医保证、医保卡到住院部办理住院手续，并到医保窗口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办理的，须在住院三日内，持住院证（加盖医疗保险章）、医保证（原件及复印件）、本人身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理住院登记，由社保分中心开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。参保人员上次住院的费用，在医院与社保中心结算前再次住院或转院，除持上述资料外，还应携带上次住院费用证明，到区社保分中心办理住院登记。4、异地就医登记异地安置和长期驻外地工作的参保人员可在当地医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级、三级各一家），还可根据病种另外选择一家专科医院作为本人在当地的定点医院。本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保分中心备案。退休人员异地居住，还应提供当地子女或亲属的户口证明及本人临时居住证明等相关材料。5、转诊转院登记在本市内转诊转院的，由转出医院开具《转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和转入医院开具的住院证（加盖医保章）、医保证（原件及复印件）到区社保分中心办理转院登记。异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中心备案的当地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心办理登记；转往本市定点医院的，须在转入后5个工作日内到分中心办理登记。转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明，到区社保分中心办理转院登记，经批准后方可转出，并相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构。联网结算目前本市已有数百家定点医院实现了门诊、特殊病门诊联网结算，参保患者可携带本人《医保证》、《医保卡》到上述医院就医，并直接在医院办理医疗费联网结算，不需要再到分中心办理医疗费申报。注：在门诊联网结算医院，因网络故障、网络升级、医保卡消磁、丢失、急诊就医等特殊情况发生的门诊垫付票据必须加盖“网络故障，个人全额垫付”章或“个人全额垫付”章，否则不予受理。上述特殊情况外发生的门诊垫付医疗费不再予以审核报销。注：本市定点医院住院时（除当月参保当月发生费用外）发生的费用全部与定点医院结算。四、医疗费申报（全额垫付）1、申报材料（一）门（急）诊大额及门诊特殊病★天津市医疗机构门诊专用收据（社保报核联）★处方、费用清单、检查化验报告（特殊病门诊需要提供）★8号、9号（门急诊大额）★10号、11号（门诊特殊病）★医疗费申报材料交接单★医疗费申报凭证规范承诺书★天津市城镇职工医疗费个人申报支付表★因外伤发生的医疗费用，另需书面情况说明（本人签字、单位盖章）以及门诊病历原件或复印件（二）全额垫付住院医疗费★医疗机构住院专用收据（社保报核联）★住院费用总明细、出院诊断证明、出院记录（以上材料均须加盖医保章）★10号、11号★参保人员全额垫付住院医疗费交接单★全额垫付住院费说明（加盖单位公章）★因外伤住院的，另需书面情况说明（本人签字/单位公章）★医疗保险证复印件2、申报票据粘贴规范（一）以每张收据为单位，将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组；（二）将每组票据按照时间顺序先后自右向左（自下向上），先内后外，鱼鳞式（间隔0.5厘米）粘贴于A4纸上；（三）将所有挂号费粘贴于票据最上方；（四）对全部挂号费及收据按照1、2、3……N的顺序编号,标注于收据右下角。★粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。第二部分工伤保险一、工伤保险待遇1、下列待遇由工伤保险基金支出：（一）工伤医疗费；（二）康复性治疗费；（三）辅助器具配置费；（四）生活护理费；（五）一次性伤残补助金；（六）一级至四级伤残职工的伤残津贴；（七）丧葬补助金；（八）供养亲属抚恤金；（九）一次性工亡补助金。2、下列待遇由用人单位负责：（一）住院伙食补助费；（二）外地就医的交通、食宿费用；（三）停工留薪期的工资福利待遇；（四）停工留薪期的生活护理；（五）五级、六级伤残职工的伤残津贴；（六）一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。3、待遇支付标准★工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为本市上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。★被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）一次性伤残补助金一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资；（二）按月支付伤残津贴一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。★被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）一次性伤残补助金五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资；（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。★被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；★职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，经本人提出，可以与用人单位解除或者终止劳动关系；被鉴定为七至十级伤残的，劳动合同期满或者职工本人提出解除劳动合同的，可以解除或者终止劳动关系。由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准为本市上年度职工月平均工资的５至３０个月。五级伤残为３０个月，六级伤残为２５个月，七级伤残为２０个月，八级伤残为１５个月，九级伤残为１０个月，十级伤残为５个月。★职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的本市上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。（三）一次性工亡补助金为６０个月的本市上年度职工月平均工资。二、工伤事故备案与登记1、用人单位应在职工发生工伤事故24小时内同时向区社保分中心和劳动人事局填报《工伤事故备案表》，进行书面备案。区社保分中心工伤事故24小时备案传真：66270306、849064772、职工经区劳动人事局认定为工伤后，用人单位应向区社保分中心填报《工伤职工登记表》，同时提供以下材料：（1）工伤认定决定书；（2）工伤职工停工留薪期确认通知；（3）诊断证明；（4）本人身份证复印件。三、工伤认定1、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性