施维雅奖励申报表

1编号__________第十六届中国药理学会--Servier青年药理学工作者奖推荐表(2012年)被推荐人姓名____________________被推荐人工作单位____________________中国药理学会2一、简表姓名性别出生日期年月民族籍贯是否药理学会会员学历学位职称工作单位通讯地址邮编研究领域手机单位电话住宅电话邮箱传真个人简历∧中英文∨（从大学开始）附：身份证和药理学会会员证复印件3二、科研情况1.主要科研成就（限500字）2.发表论文情况（10篇以内代表性论文或论著）作者（全部作者按发表顺序，通讯作者以*标出）、论文题目、刊物名称、年、卷(期)、页码。3.承担基金项目及完成情况项目名称；项目来源；执行时间；承担任务（或排名）。4.获奖情况（附证书复印件）获奖年份，奖励级别，颁奖机构，排名顺序。4三、参评论文（提交中英文详细摘要和英文论文，发表1年内复印件或未发表的均可，用A4纸打印一式两份）（可加附页）5中国药理学会Servier青年药理学工作者奖专家推荐意见表（2位推荐专家各一份，推荐专家必须是中国药理学会会员）被推荐人姓名研究方向被推荐人工作单位被推荐人论文题目专家评审意见推荐专家签字：推荐专家姓名年龄专业所在单位技术职称是否药理学会会员6申报人所在单位意见单位盖章:年月日学会评审组意见学会盖章:年月日法方意见法方负责人签字:年月日