全国在职卫生人员重点传染病防治知识(霍乱)

全国在职卫生人员重点传染病防治知识培训霍乱一、学习要求•掌握霍乱的定义、目前引起流行的菌型、传染源、传播途径和易感人群；主要的临床表现，尤其是特征性表现；确诊和疑似病例诊断的标准，以及与其它腹泻病的鉴别要领；掌握治疗的原则。•熟悉霍乱常见的传播方式、实验室检测和预防与控制工作内容。•了解早发现病人和早报告的必要性、疾病诊断以及预防控制中标本时采集。【定义】•霍乱是指由产霍乱毒素的霍乱弧菌引起的、以严重水样腹泻为特征的急性肠道传染病。经食物和水传播，起病急，以无痛性剧烈腹泻为主要特点，可因体内水和电解质的大量丢失、引起循环衰竭和代谢性酸中毒而致死亡。•在卫生条件不良人群中，一旦出现该病的暴发，可在很短时间内引起流行。•霍乱能引起世界性大流行，因此被列为国际检疫传染病之一，《中华人民共和国传染病防治法》将其规定为甲类报告传染病,《国内交通卫生检疫条例》将其列为交通检疫传染病。【病原学】•霍乱的病原体是能够产生霍乱毒素的霍乱弧菌，属于弧菌科弧菌属，为革兰染色阴性细菌，显微镜下观察呈弧状或短杆状，一端有一根鞭毛。根据菌细胞表面脂多糖抗原的不同，目前可被分成200多个不同的血清群。•目前发现引起暴发流行的霍乱菌株都属于O1群和O139群。•根据脂多糖上更细致的一些差别，O1群菌株又进一步分成小川和稻叶血清型，另外有时也有彦岛型，但很少分离到。•另外根据某些生化特征和噬菌体敏感性，O1群菌株又分为古典生物型和埃尔托生物型。•产毒性霍乱弧菌在感染者小肠内分泌霍乱毒素，是导致霍乱腹泻的主要原因。但并不是所有的霍乱弧菌都分泌霍乱毒素，包括O1群和O139群的霍乱弧菌中有些菌株、尤其是在非流行期间从自然水体中分离的菌株，往往不产生霍乱毒素，一般这些菌株不具有致病性，或个别菌株有较弱的致病性。霍乱弧菌在自然水体中依附于浮游动物和浮游植物而生存。【流行病学】•（一）传染源•病人和带菌者是本病的传染源。在流行病学上，带菌者是重要的传染源，因为这些人不表现出症状，不容易被发现，但仍排菌，容易感染其他人，造成疾病的扩散。（二）传播途径•霍乱是一种细菌性肠道传染病，经食物和水传播。霍乱弧菌是环境水、尤其是江河人海口水体的微生物群中的一种，人群中的感染和流行是因为食人了被霍乱弧菌污染的食物和水。常见的传播方式有：•1．食用了污染的食品、尤其是海产品。生吃食品、或加工烹调不彻底以及不分开处理生熟食物、餐具不消毒等，会造成就餐者感染，出现暴发。一些地区、尤其农村地区有婚丧事、节日等办酒席的习惯，由于就餐者多、而聚餐中有生冷食物、食品处理用的水未经消毒以及餐具不消毒并且重复使用，其中食品餐具被霍乱弧菌污染，则容易造成暴发。•2．饮用水供应消毒不严或不消毒。例如水井、池塘中污染霍乱弧菌，而这些水与生活密切相关，容易造成使用者的感染。乡镇自办的小水厂，若不执行严格消毒程序，当池塘、河流中污染霍乱弧菌，容易造成暴发。•3．环境卫生差、病人或带菌者粪便未经消毒处理而排人河流或池塘等中，会造成人群中的暴发流行。（三）易感人群•人群不分年龄和性别普遍对霍乱易感。对于感染了霍乱的病人，一般认为有效免疫保护时间是一至三年，并且感染O1群霍乱弧菌后对0139群霍乱弧菌感染的交叉保护并不强。•霍乱作为一种传染病的最明显特征就是突然暴发、传播快以及其可跨地区和年份造成流行，甚至引起全球性的大流行。【临床表现】•霍乱弧菌造成霍乱症状的原因是由于食人被霍乱弧菌污染的食品。当这些细菌数量达到一定水平、超过感染者的抵抗力，则可抗过胃酸的杀灭作用、进人小肠定居，然后分泌霍乱毒素而引发水样腹泻。（一）一般临床过程•按照卫生部疾病控制司发布《霍乱防洽手册))（第五版），一般的霍乱临床过程分为潜伏期、前驱期、泻吐期、脱水期和反应期及恢复期。•1．潜伏期感染霍乱的潜伏期为数小时到6天，绝大多数为1~2天。•2．前驱期病人一般起病急、无明显前驱症状，仅少数患者起病较缓，于发病前1-2天出现头昏、疲倦和轻度腹泻等前驱症状。•3．泻吐期•起病突然，以剧烈腹泻开始，继以呕吐，少数病人先吐后腹泻。呕吐呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样。少数患者有恶心。多无腹痛，腹泻时无里急后重的感觉，少数病人有腹部隐痛或腹饱胀感，个别的有阵发性绞痛。•每日大便次数明显多于其他病原引起的腹泻，数次至数十次，甚至更多，重症患者腹泻不能自控。大便初为稀便，后即为水样便，以黄水样或清水样多见，少数为米柑水样或洗肉水样（血性便）。一般无发热，少数有低热，儿童发热较成人多见。•4．脱水虚脱期•因为严重的腹泻呕吐，导致体内水分大量丢失，伴随大量电解质丢失，因体内电解质平衡紊乱而导致虚脱，表现为表情恐慌或淡漠、眼窝下陷，声音嘶哑。口渴、舌唇干，皮肤皱缩、弹性消失、指纹皱瘪，体表温度低、皮肤湿冷，腹下陷呈舟状。•因为失水致循环衰竭，患者神志不清、血压下降，脉搏细弱，心音弱且心率快，严重者脉搏消失，血压不能测出，呼吸浅促，皮肤口唇粘膜发给。此期中因为严重脱水，致循环衰竭、电解质平衡紊乱和代谢性酸中毒，出现相应症状体征。•5．反应期及恢复期•在脱水得到纠正后，大多数病人脱水和电解质平衡紊乱所致症状体征消失，逐渐恢复正常状态。病程一般3~7天，少数可长达10天以上（多为老年患者或有严重合并症患者）。部分患者可发热，以儿童多见，并持续1~3天后自行消失。应注意少数严重休克患者可并发急性肾功能衰竭。（二）临床分型•临床上根据病情严重程度可分为轻、中、重三型，一般重型病人比例较少而轻型者较多，并未达到上述典型症状的严重程度。但这些病人在流行病学上有重要意义，因为有时从临床表现上难以确诊或被忽略，但却是传染源。•1.轻型病人大便次数一般每天少于10次，精神状态无大变化、口唇及身体其他部分皮肤正常或略干，脉搏正常，尿量正常或略少，收缩压正常，无肌肉痉挛。脱水不明显。•2．中型病人大便次数一般每天10~20次，精神表现淡摸或不安，口唇及身体其他部分皮肤干、缺乏弹性，眼窝下陷，脉搏细速，尿量每日少于400m1．收缩压低，肌肉痉挛。•3．重型病人•大便次数每天超过20次．表现极度烦躁、甚至昏迷，口唇及身体其他部分皮肤无弹性，眼窝深陷，脉搏细弱、甚至无脉，尿量每日少于50m1、甚至无尿，收缩压低甚至测不到，肌肉严重痉挛。•对脱水程度可用失水占原来体重的比例进行评价，对轻型病人，无脱水或对儿童体重减轻相当于原体重的5％以下、对成人约2%~3%；中型病人脱水，对儿童相对于体重的5％~10%、对成人约为4%~8%；重型病人的脱水，对儿童为10％体重以上、成人为8％以上。•临床上还有一种特殊的中毒性病例，又称干性霍乱，病人起病后迅速进人休克状态，无吐泻及脱水、或较轻，但表现为严重中毒性循环衰竭。这种类型病人极罕见。【实验室检查】•霍乱的诊断是从临床和实验室两个方面。虽然典型的霍乱病人具有特征性的腹泻症状，但由于轻症病例占较大比例，因此许多情况下单靠临床表现难以判断，需要实验室病原学上的检侧确证．临床上的诊断还需要结合流行病学背景，在暴发病例的诊断中，流行病学资料有助于对病例的判断。•霍乱属于传染病法规定的甲类报告传染病，对其诊断和报告需要慎重，并要求有病原分离检测，从病原学上获得确诊。为此，在基层医疗机构，如果没有足够的病原检测条件，也需要采集标本、尤其在使用抗生素之前，并送有条件的实验室进行检测。•实验室诊断主要是病原菌的分离培养结合标准诊断血清凝集试验。标本的分离培养有两个程序：•①在标本中达到细菌一定量时、分离较为容易，对非典型的腹泻、通常先进行增菌培养。分离培养基多采用霍乱弧菌选择性培养基，如庆大霉素琼脂、四号琼脂、TCBS琼脂等；•②对于含细菌较少的标本，比如水和食品样品以及有些腹泻不典型的病人，需要增菌培养，常用增菌液有碱性蛋白陈水等，根据需要、可以进行二次增菌。•在分离到可疑菌落后，要进行标准诊断血清凝集试验确定是何种血清群和血清型，进行生化试验确诊以及进行区分生物型的相应实验。有其它一些辅助的病原诊断实验，可根据条件和习惯选用，包括显微镜下观察的制动试验、免疫荧光球法、SPA协同凝集试验等。•对于分离到的霍乱弧菌、尤其是不典型病人和水、食品等监测分离到的霍乱弧菌、检测其是否产生霍乱毒素是非常重要的，因为尤其是外环境中，存在着大量的不产生霍乱毒素、即对人群没有多大危害的霍乱弧菌。检测菌株是否是产毒株，可通过GM1-ELISA等酶联免疫实验、或有条件的实验室通过对霍乱•毒素基因的特异PCR扩增进行检测。•在没有相应检测技术的地方，采集标本并送检是必要的工作。病人粪便、呕吐物是要采集的标本，而且宜在使用抗生素治疗前采集。•要求采集的标本立即接种培养基，在需要进行运送时，标本应置于运送培养基，碱性蛋白脉水可作为运送培养基，其它包括文一腊氏保存液、Cary-Blair半固体保存培养基等。•标本管应使用专门容器密封、由专人尽快送往实验室。【诊断和鉴别诊断】•（一）确诊标准•根据《霍乱防治手册》（第五版），对于霍乱的确诊标准，凡具有下列三项之一者即可确诊为霍乱：•1．有腹泻症状、粪便培养01群或0139群霍乱弧菌阳性者。•2．霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型症状人剧烈腹泻、水样便（黄水样、清水样、米潜样、或血水样）、伴有呕吐，迅速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛（特别是膝肠肌和腹直肌），粪便培养阴性但无其它原因可查者。•如条件许可，对此类患者作双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈4倍以上或杀弧菌抗体测定呈8倍以上增长时，可以诊断。•3．在疫源检索中，首次粪便培养检出01群或0139群霍乱弧菌前后各5天内，有腹泻症状及明确的霍乱接触史（如同餐、同住或护理等）者均可诊断为霍乱患者。•（二）疑似诊断标准•1．有典型临床症状的首发病例、在病原学检查尚未肯定前，应作疑似患者处理。•2.霍乱流行期间有明确接触史（如同餐、同住或护理等）、并发生泻吐症状而无其它原因可查者。•凡疑似病例应作疑似霍乱报告并进行隔离，疫点和收治病区消毒。每日一次大便培养，连查2次，阴性则可否定诊断，并作订正报告。•（三）鉴别诊断•霍乱属于腹泻病，而夏秋季也是其它腹泻病高发期，因此应根据霍乱的临床特征、对病人结合病原学检测与下列常见腹泻病相鉴别：•1.急性胃肠炎•这一病症是指由副溶血弧菌、非01群／非0139群霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、梭状杆菌等引起的食物中毒性感染，多数起病急、有食用易污染这些细菌的不洁食物史，常常是一同就餐者也发病，常先吐后泻，排便前多有肠鸣、阵发性腹部剧痛、大便常为水样或类似痢疾样的脓血便，个别重症患者大便可呈清水样或洗肉水样（特别是副溶血弧菌所致者），很少发生肌肉痉挛、虚脱和高氮质血症，早期常有发热和其他中毒症状。•2．急性细菌性痢疾症状为发热，大便呈粘液状，为脓血便，量少、有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞。但也有以水样泻为主、里急后重不明显的非典型痢疾病人，通过大便培养痢疾杆菌进行鉴别。•3．致泻性大肠杆菌感染性肠炎•①产毒性大肠杆菌肠炎，有发热、恶心、呕吐及腹部绞痛，粪便呈黄水或清水样，无脓血便，严重腹泻者亦可产生重度脱水。•②肠致病性大肠杆菌肠炎，粪便为水样或蛋花汤样。重者也会有脱水及全身症状。对于这类腹泻病，可通过病原分离、尤其使用鉴别培养基等培养鉴别。•4．鼠伤寒沙门氏菌感染婴儿易感染，可有发热、腹泻或败血症，稀水便，亦可有脓血便，常引起不同程度脱水，大便培养可获得鼠伤寒沙门氏菌。•5．病毒性腹泻•常见病毒性腹泻多由人轮状病毒感染引起，好发于秋冬季，婴幼儿多见，可呈流行性，部分患者同时伴有上呼吸道感染症状及发热。常为自限性，重度症状轻，大便稀软或呈黄水样，多数患者腹泻次数不多，多无腹痛。表现与霍乱轻症病例相似，但在其流行中见不到与中、重症霍乱类似的病例，粪便培养不出霍乱弧菌，检测到轮状病毒。•其它一些病毒也引起腹泻为主的症状，如诺瓦克病毒、腺病毒、冠状病毒、星状病毒等，需要通过病原检测进行鉴别。【治疗原则】•霍乱因体内水分和无电解质丢失严重，治疗原则是预防脱水、治疗脱水、纠正电解质紊乱、合理使用抗菌药物。•病人应根据病情轻重立即给以补液。重、