医务人员职业暴露的预防及处1理(XXXX-08-07203553)

职业暴露的预防及处理自1984年世界上报道了首例由职业暴露而引起的HIV感染以来,医务人员与具有感染性疾病的患者接触而被感染的危险，已成为医疗领域中一个引人关注的职业性问题。由于乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体(TP)等等，经血液传播疾病出现蔓延趋势，医务人员职业暴露风险日益增加。2002～2003年在全球报告的“非典”病例中，职业分布以医务人员居首位，所占比例高达22.3%，并以青壮年医务人员（25～49岁）为主，约占80%，无论是发病人数或死亡人数，都是医务人员感染性职业暴露史上前所末有的，并且相当一部分是高学历、高职称的医学精英遭受了非典感染性职业暴露而发病，或献出自己宝贵的生命。医院感染学界认为这是医院感染史上的一场悲剧，这一血的教训足以引起医务人员对感染性职业暴露的高度重视。但是，“非典”暴发后，截止目前，我国出现了很多感染性职业暴露的事例，并有增多趋势。北京地坛医院就曾先后收治过３名护士，她们都是在工作中不慎因针刺伤和皮肤无保护措施，而暴露于艾兹病感染者的血液后发生艾兹病毒感染。又如：某医院在一次意外伤急诊抢救中，6名医护人员均因无保护措施参加抢救，在抢救中均直接接触血液频率最多的那位重伤员，后经检测证实是艾滋病人，致使6名医务人员全部遭受艾兹病毒职业暴露。半年后有2名血液检出艾兹病毒抗体阳性，造成一起医务人员艾兹病毒职业暴露的悲剧。经各种资料证实：实验室人员、医护人员、预防保健人员以及有关的监管工作人员，护工等被认为是职业暴露的高危人群。其中以护士位居首位。主要内容一、医务人员职业暴露的定义及分类二、医务人员职业暴露的因素三、医务人员职业暴露的预防四、医务人员职业暴露的处理一、医务人员职业暴露的定义及分类医务人员职业暴露是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接地对人体健康造成损害甚至危及生命的情况。医务人员职业暴露感染性职业暴露放射性职业暴露化学性职业暴露其他职业暴露医院感染性职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动时意外地被患者的血液等体内物质污染，或被患者血液等体内物质污染的针头、手术刀等锐利器械刺破自己的皮肤，而有可能导致感染性疾病发生的一类职业暴露。感染性职业暴露必须具备两个要素：一、要有接触感染性暴露源的职业从事者；二、要有感染性暴露源。感染性职业暴露的评估分型(艾滋病):轻度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状。重度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状.暴露源不明型暴露：不能确定暴露源者。1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品等；2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品等；2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品等；2.暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。一级暴露二级暴露三级暴露分级二、医务人员职业暴露的因素（一）防护意识淡薄（二）针、刀刺伤与割伤（三）皮肤粘膜暴露（四）空气污染（五）其它相关因素医务人员对使用后锐器放置不当,接触患者血液等体液不戴手套,手术中对于易发生血液喷溅情况未作有效防护措施,处理使用过的注射器及针头时违反操作规程。这些都是医务人员对职业暴露的防护意识欠缺所至。种种资料表明，医务人员职业暴露中锐器损伤居首位,是医务人员职业暴露最常见的途径,其次是意外直接接触血液。医务人员最危险的职业暴露是针刺伤。护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病的高危职业群体。80%的护士有被针刺伤的经历，医生、检验人员也有针刺伤的危险。被污染的HBV的利器刺伤受感染率达18%，针刺伤时只需0.004ml带有HBV的血液就足以使受伤者感染HBV；被HCV污染的利器刺伤受感染率为5.6%；被HIV污染的利器刺伤或接触污染的血液而感染HIV的概率为0.4%。暴露于含HBV的血液，感染率为6%～30%。医务人员在医疗护理工作中，如果没有采取正确有效的防护措施，有被经血液、体液、呕吐物、排泄物传播疾病感染的风险。患者的血液、体液、呕吐物、排泄物有可能污染医务人员的手、眼、鼻、口。当医务人员的手部皮肤有破损时，接触具有传染性血液、体液、呕吐物、排泄物就有被感染的可能；当带病原体的血液、体液、呕吐物、排泄物溅到医务人员的口腔粘膜、鼻粘膜、眼粘膜均有可能造成感染。针刺伤常见暴露原因针刺暴露发生于：注射抽血静脉穿刺或拔除锐器处理废弃物处理外科手术缝合常见原因将血标本放入试管内双手盖上针帽常见原因手术中传递剪刀及刀片缝合中常见原因收拾手术污物在患者或其他人员突然移动时注射分离输液器时安全操作方法禁止双手重新盖帽应用重新盖帽装置禁止将针头放置在床边、小车顶部禁止用手移去注射器针头使用后，应立即丢入锐器盒锐器收集箱应放在使用处安全操作方法洗手戴手套整个过程中应从容不迫如患者抵抗或慌张，可寻求帮助将输液导管与无针系统连接在手术室中，使用消毒盘传递器械-不要直接传递使用真空采血系统三、医务人员职业暴露的预防（一）加强医务人员职业暴露防护知识的教育，强化自我防护意识，增强职业暴露防护的自律性；（二）严格执行各种操作规程及标准，贯彻标准预防原则，加强自我防护；（三）医院加强职业暴露预防资金的投入，提供有力的职业安全保障，为医务人员提供安全的工作环境。职业暴露的预防原则1.医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物质，医务人员接触上述物质时，必须采取防护措施。2.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。职业暴露的预防原则3.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。职业暴露的预防原则4.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。5.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝针、刀片等锐器刺伤或者划伤。标准预防标准预防的概念：认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。标准预防既强调防止疾病从医务人员传至病人，也强调疾病从病人传至医务人员。因此，标准预防既保护病人又保护医务人员，故又称为双向防护。标准预防的措施1.洗手：接触每个病人前后，每次操作前后都要洗手,接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂。2.戴手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；医务人员皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必须戴双层手套；在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。3.口罩、面罩、护目镜和隔离衣：有可能发生血液、体液飞溅污染时，医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜/面罩、隔离衣或者围裙等，减少通过破损皮肤和粘膜感染的危险性。4.可重复使用的设备：(1)可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。(2)处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。(3)需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。(4)一次性使用的利器，如针头等使用后即刻放置在锐器盒内，避免刺伤他人。6.物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒：(1)对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。(2)在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。(3)可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。(4)复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。7.急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。8.医疗废物应按照国家颁布的《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行无害化处理。标准预防的隔离措施标准预防的隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径而建立的，实行隔离系统包括3种即接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。实际上就是对血液和体液实施全面屏障隔离。隔离的对象为“所有”的病人。对医护人员而言，不管对象是已知或未知血液或体液感染的病人，都应采用屏障隔离措施。天祝县人民医院医务人员职业暴露处理流程皮肤粘膜伤口用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压发生职业暴露后（HIV、HBV、HCV、梅毒等）立即处理暴露部位75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，有伤口者进行包扎报告本科医院感染管理小组、填写《职业暴露伤害情况登记报表》，科室负责人签字确认。报告医务科，并及时到本院感染性疾病科就诊、随访、咨询。根据感染门诊医师诊治意见有针对性的进行预防性用药和复查。如发生艾滋病职业暴露，立即报告医务科，立即报告天祝县疾控中心。医务科接到报告后核实，备案。请主管院长批示后，进行检查及预防用药。并在医务科登记检查结果及用药情况。抽血本底调查用安尔碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、伤口部位与深浅、有无出血等冲洗报告消毒科室主任护士长报告报告医务科未接种乙肝疫苗HBsAb(-)HBsAg(-)接种后无抗体产生HBsAb(-)HBsAg(-)HBsAg乙肝定量10IU/mlHBsAb(+)或定量10IU/ml或HBsAg(+)肌注HBIG200u(24h内)同时完成乙肝疫苗全套注射肌注HBIG200u(24h内)强化肌注乙肝疫苗一次不需要进一步处理皮肤用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤粘膜用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净伤口在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压医务人员暴露于乙肝污染血液定期追踪监测乙肝两对半及肝功能，6周、12周及半年复查。在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压预防用药用安尔碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、伤口部位与深浅、有无出血等冲洗报告消毒科室主任护士长报告报告医务科目前尚无统一预防用药标准（胸腺肽、或干扰素预防）定期追踪肝功能、丙肝抗体即刻、1、3、6个月皮肤用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤粘膜用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净伤口医务人员暴露于丙肝污染血液在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压预防用药用安尔碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、伤口部位与深浅、有无出血等冲洗报告消毒科室主任护士长报告报告医务科长效青霉素120万U/次，肌注，1次/周，连续3周定期追踪梅毒抗体即刻、3个月后皮肤用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤粘膜用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净伤口医务人员暴露于梅毒污染血液在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压风险评估用安尔碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、名称、伤口部位、病种冲洗报告消毒科室主任护士长报告报告医务科暴露级别二级暴露