2020年高校临床医学课件消化性溃疡pepticulcer

消化性溃疡（pepticulcer）1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授目的和要求口腔溃疡胃角溃疡消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名。概述表皮层固有层粘膜肌层流行病学人口中约有10％在其一生中患过本病。临床上DU较GU多见，据我国资料，二者之比约为3：1。本病男性较多，男女之比为3～4：1。发病年龄以青壮年为最高。DU发病早，GU患者的平均发病年龄比DU患者约大10年。具有家族性，O型血多见5消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调。GU以保护因素减弱为主，DU以侵袭因素增强为主Hp、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基一、幽门螺杆菌（Hp）感染Hp是致PU的主要病因：1、DU患者中Hp感染率为90%-100%；GU为80%-90%2、根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率3、Hp感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素之间的平衡：一方面诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御/修复机制，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素二、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，“无酸无溃疡”这一概念在“Hp时代”仍未改变胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+三、非甾体抗炎药抑制前列腺素的合成，削弱前列腺素对胃十二指肠粘膜的保护作用长期服药可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率，增加溃疡出血、穿孔并发症的发生率缺血性心脑血管病患者需要长期服用抗血小板药如阿司匹林等，是PU的高发人群四、遗传因素有PU家族史者PU发病率是一般人群的3倍；“O”型血人群发病率可高出40%；单卵双胎同胞发生溃疡的一致性比双卵双胎同胞高。五、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡六、其他危险因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性临床表现一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左，DU—上腹正中或偏右；胃及十二指肠后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部疼痛的节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）；GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）疼痛的周期性：DU较为突出。数天、数周、数月后，缓解又复发，周而复始。一年四季均可复发，秋末至春初季节多发二、其它症状伴随症状：上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退等，以GU多见，缺乏特异性，可能与伴随的慢性胃炎有关。并发症症状：各有相应症状后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻三、体征缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点，并发症的体征四、特殊类型的消化性溃疡1、无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见2、老年人消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见，GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大3、复合性溃疡：同时存在胃溃疡和十二指肠溃疡，幽门梗阻发生率较高4、球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血5、幽门管溃疡：症状常不典型，腹痛缺乏周期性和节律性，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔6、难治性溃疡：正规治疗一定时间（GU12周，DU8周）后经胃镜检查确定未愈的溃疡/愈合缓慢、复发频繁的溃疡实验室和其他检查1.内镜检查和粘膜活检－首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围粘膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡检测Hp2.X线钡餐检查：龛影是溃疡的直接征象；局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛是溃疡的间接征象对PU诊断和对良恶性溃疡鉴别的准确性不及胃镜3.幽门螺杆菌（Hp）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时↑BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%4.胃液分析血清胃泌素（又称促胃液素）一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义5.血清胃泌素测定病理部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物诊断1.病史与主要症状可作出初步诊断2.X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据3.内镜检查和黏膜活检可以确诊十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡并发症1.上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位胃体溃疡基底可见血痂附着胃窦溃疡伴活动性出血空肠嵴溃疡活动性渗血空肠嵴溃疡活动性渗血2.穿孔发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管3.幽门梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连4.癌变GU癌变率〈1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者胃角溃疡癌变鉴别诊断1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果2.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B超、内镜或ERCP检查有助鉴别病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（1cm)，生长缓慢，半数为恶性多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清胃泌素200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：治疗治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220～240mgbid果胶铋100mgbid抗生素：阿莫西林1.0bid甲硝唑0.4bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.25～0.5bid方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：Cimetidine400mgbidRanitidine150mgbidFamotidine20mgbidNizatidine150mgbidPPI：Omeprazole20mgqdLansoprazole30mgqdPantoprazole40mgqdRabeprazole10mgqdEsoprazole20mgqd（3）保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散用法：1.03～4次/d，疗程4～8周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori用法：110mg3-4次/d，疗程4-6周米索前列醇：抑制胃酸分泌，增加粘液/碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流量。3.溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周2～3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3～6个月或更长4.PU治疗的策略区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU4～6周；GU6～8周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定5.NSAID溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID剂量检测H.Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用6.PU手术治疗适应证上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变复习思考题1.胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？H.Pylori在本病致病中的地位。2.PU的主要临床表现及特点。3.PU常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？4.PU治疗原则？