冠心病防治ABCDE

心血管医生将面对越来越多的冠心病患者心脏大小与本人拳头相似，重量450克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。一颗健全的心脏，每次搏动会泵出85克血液，或相当于每分钟输出高于5.6升的血液。冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。心脏左主干回旋支前降支右冠冠状动脉解剖图（正面观）冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞血管斑块坏胆固醇堵塞血管血管闭塞形成斑块坏胆固醇增多LDL-C钻入高血压、糖尿病、吸烟等内皮有漏洞严重危害包括前面提及的突发不幸事件“坏”胆固醇与动脉粥样硬化斑块象不定时炸弹，可没有任何先兆就爆炸降胆固醇治疗可减少心血管事件•机理–降胆固醇治疗“坏”胆固醇(LDL-C)动脉粥样硬化斑块冠心病、中风–降胆固醇治疗斑块斑块破裂急性心肌梗死、脑栓塞、猝死等急性事件清除减少减少稳定减少减少了解自己的目标胆固醇水平TC(mg/dL)LDL-C(mg/dL)0-1个危险因素2401602个及以上危险因素200130冠心病、糖尿病、卒中、高血压＋3个危险因素160100急性冠脉综合征，介入术后、冠心病＋糖尿病、卒中＋糖尿病120802006中华心血管病年会，厦门选择他汀类药物的理由•证据最充分–从1994年至今，他汀类药物积累了丰富的临床研究证据•降胆固醇疗效最强•具有对血管的保护作用•可以预防冠心病、中风的发生•可以延长寿命他汀类药物对冠心病、中风的预防•使用他汀类药物降胆固醇治疗，可减少重要冠心病事件34％•他汀类药物可使中风降低21％胡大一《健康未来从“心”开始》第52页AmarencoP,etal.Stroke,2004;35:2902-2909服用他汀类药物要足够剂量•降胆固醇治疗的关键之一是达标，即达到目标胆固醇水平•只有胆固醇达标，才能有效防止冠心病、中风、减少死亡•因此，服用他汀类药物要足够剂量，足以使血胆固醇降至目标水平BeijingStrokeCareCenter,BSCCDepartmentofNeurologyBeijingTiantanHospitalCapitalMedicalUniversity标准降脂治疗与强化降脂治疗的他汀剂量LawMR.BMJ2003:326;1-7164项临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组24,000人，安慰剂组14,000人剂量立普妥辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg37%20mg43%35%40mg49%37%37%80mg55%42%45%33%33%从标准剂量起，剂量每增加一倍，LDL-C水平降低约6%•很多研究均证实，他汀长期服用是安全的–他汀类药物的研究，从数月至数年不等–其中很多研究在3～5年之间–有的研究进行了10年之久长期服用他汀安全性勿庸置疑服药期间定期复诊•在开始服用他汀类药物后4-6周，要复查血脂，调整用药•胆固醇水平正常后，要坚持服药，定期复查（一般为6个月－1年复查一次）《血脂异常防治建议》1997冠心病心肌梗死心肌梗死后您最担心什么•上次心肌梗死给自己造成了多大的危害-心律失常、心力衰竭•是否将来还会再发生心肌梗死-心肌梗死的范围进一步扩大-心脏收缩无力-心脏停跳什么是心肌梗死•营养心肌的血管（冠状动脉）因某种原因发生了梗阻，阻断了供给心肌的血液，超过一定时间就会发生心肌坏死，即心肌梗死粥样硬化斑块冠状动脉梗阻的位置血管梗阻的原因•动脉粥样硬化斑块是造成血管堵塞的首要原因–血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块–斑块使血管变得狭窄或完全堵塞，阻挡血液流过LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块心肌梗死是怎么发生的•动脉发生粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂冠心病、心绞痛心肌梗死、猝死斑块破裂形成血栓，阻塞血管血管狭窄王大爷患有冠心病，前两天遇到了不顺心的事，大发雷霆，随后出现胸口剧烈疼痛，汗出，面色苍白。被家人紧急送往医院，诊断为急性心肌梗死医生采取的急救措施－介入治疗球囊成形术－－扩张血管支架术－－扩张血管阻塞的血管别忘了定期随访•随访门诊：•随访时间：•随访地点：冠脉造影示左前降支近段95％狭窄（箭头所示）植入支架后狭窄处左前降支狭窄消失，完全恢复正常别忘了定期随访•随访门诊：•随访时间：•随访地点：冠脉造影示左主干分叉处明显狭窄（箭头所示）植入支架术后狭窄消除，血流恢复正常医生采取的急救措施－搭桥手术•在心肌梗死发生的6小时内进行手术前手术后医生采取的急救措施－溶栓治疗太好了，救兵来了血栓已经小多了21我们终于可以过来了3血管通了就可以高枕无忧了吗？泥沙淤积，阻塞航道山上的树被砍光了，水土流失进，泥沙入长江即使泥沙被清除，如果源头不控制，仍有泥沙不断进入心肌梗死的源头在哪里这些就是导致心肌梗死的真正源头无易患因素高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病等其一因素多因素两种联合多因素多种联合别忘了定期随访•随访门诊：•随访时间：•随访地点：冠心病防治—ABCDEA—AspirinACEIB—-blockerBloodpressurecontrolC—CholesterollowingCigarettequittingD—DiabetescontrolDietE—ExerciseEducation有效药物+有效剂量是“双有效”如何控制心肌梗死的病源？牢记以下5条基本措施，远离心肌梗死A.长期服用阿司匹林B.应用ß－受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇和戒烟D.合理饮食和控制糖尿病E.体育锻炼怎样长期服用阿司匹林•只要没有禁忌症，应该终身坚持服用阿司匹林•服用阿司匹林要足量，每日75～325毫克有很好的疗效，具体用量应按医生指导胡大一《健康从“心”开始》第85页介入治疗的患者可联合使用抗血小板药•除长期服用阿司匹林外，还可以联合使用抗血小板药以增强效果，如：–氯吡格雷–噻氯匹定ß－受体阻滞剂不能随便停用•急性心梗后，至少应该连续服药2～3年。如果对药物的耐受很好，应该长期服用•服用ß－受体阻滞剂不能随便停用，否则会诱发心绞痛，严重者可能会诱发心肌梗死胡大一《健康从“心”做起》第88～89页控制血压要达标蛋白尿每天大于1克伴糖尿病或肾损害冠心病患者＜125/75毫米汞柱＜130/80毫米汞柱＜140/90毫米汞柱《中国高血压防治指南》2005降压药要长期、规律服用•不规律服药容易造成血压波动，损害心脑血管•如何长期、规律服用？–定期监测血压–最好选用长效降压药，每日只需1次服药，不易漏服他汀如何从源头预防冠心病•他汀使稳定斑块减小，预防冠心病治疗前斑块大治疗后斑块小他汀如何从源头预防心肌梗死•他汀使不稳定斑块变得稳定，预防心肌梗死治疗前斑块不稳定，易破裂治疗后斑块稳定，不易破裂他汀要坚持长期服用•胆固醇水平正常后，一定要坚持服药，定期复查（建议3个月左右复查一次）•他汀不能随便停用，停用后血胆固醇还会上升•长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响治疗前，斑块大，管腔狭窄治疗6个月后，斑块减小，管腔增大管腔斑块心梗合并糖尿病患者必须严格控制血糖•患过心肌梗死的糖尿病患者再发心梗的危险超过40％•控制血糖的方法–严格控制饮食–合理选用降糖药–定期监测血糖–血糖目标值：餐前血糖5.0～7.2mmol/l(90-130mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl)《心血管疾病防治中国专家共识》2006冠心病合并高血糖诊治健康生活方式•合理饮食•戒烟限酒•适量运动•心理平衡合理饮食是一切治疗的基础•少吃富含饱和脂肪酸的食物－少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品－多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量•减少胆固醇的摄入–每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄•减少盐的摄入–每日食盐小于6克《高胆固醇与冠心病防治知识手册》合理饮食控制体重•控制总热量－每天主食摄入量：女，4两；男，6两，适量吃粗粮、杂粮、豆制品－多吃蔬菜、水果《高胆固醇与冠心病防治知识手册》戒烟---还您和家人健康•吸烟可明显增加发生心梗的危险–使血液中血凝块更易形成–产生血压一过性增高–使“好”的高密度脂蛋白减少•戒烟小巧门–扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸–尽可能让自己忙碌一些–闲时可陪家人逛公园、做有氧运动或家务体育锻炼有利于疾病恢复•运动三原则：有恒、有序、有度•可按照一、三、五、七进行锻炼–“一”是每天至少锻炼一次–“三”是每次要锻炼30分钟以上–“五”是每星期要锻炼5次–“七”是每次锻炼的心率要达到170－年龄胡大一《健康从“心”做起》第24页要健身先健心•生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋友和医生加强交流，以减少思想负担•出院后，无论遇到什么事情，应保持良好心态，泰然处之•如果心理调节不能缓解，应及早进行药物干预