爆破作业单位和人员许可一次性告知书

爆破作业单位许可证审批表企业名称法定代表人企业注册地址银行帐户采矿许可证编号煤矿生产许可证编号安全生产许可证编号工商营业执照编号注册资金在岗职工人数治安保卫负责人姓名联系电话安全管理人员姓名作业证编号身份证号码仓库管理人员姓名作业证编号身份证号码爆破作业人员姓名作业证编号身份证号码工程技术人员姓名证书编号身份证号码库区四邻安全距离方位被保护对象名称核定安全距离东西南北专用储存仓库编号储存品种核定储存容量企业法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名：企业盖章年月日区县公安机关审查意见签名：盖章年月日市级公安机关负责人审批意见盖章签名：年月日备注