第一组慢性心衰的自我管理

第一组•资料收集、文献查阅：自我监测部分：季敏、经莲花药物管理部分：丁新迪、杜晨宇运动管理部分：胡羽青、纪明华饮食管理部分：黄路、韩昕•视频查找与剪辑：成婷•资料整合、PPT制作：李孟玲•其他资料补充、文献搜集：高雅小组成员及分工心力衰竭（heartfailure,HF)是由于任何原因造成心肌损伤后，心肌结构和功能发生改变，导致心室泵血功能降低而引起的一组临床综合征。心力衰竭（简称心衰）是一种渐进性疾病，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留，但不一定同时出现。目前HF发病率在升高，这与人口老龄化、冠心病诊疗水平提高、患者存活时间延长有关，HF已成为严重影响公众健康的心血管疾病之一。心力衰竭定义慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。治疗心衰的目标不仅是改善症状、提高生活质量，而且针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率。慢性心衰慢性心衰是一种慢性、进展性疾病,其治疗是一项系统工程,除了规范的药物治疗外,还需密切监测病情及时调整方案,并常需患者调整生活方式以配合药物治疗。研究表明,心衰自我管理被提倡作为改善心衰预后的一种有效方法,开展以心力衰竭的自我管理模式,可以有效预防和控制心力衰竭。当前综合性的治疗理念应包括培养CHF患者的自我护理能力,让患者主动调节生活习惯,参与疾病的自我管理。慢性心力衰竭自我管理理念自我管理是指病人通过一定的行为：即患者主动监测和管理症状、坚持治疗来保持生理平衡并在不良症状出现时采取的措施，是一自然决策过程。自然决策指人们如何在真实世界条件下作出决策，其更重视过程而非结果。自我管理[1]吴丽华,汪小华,卢珏等.自我管理项目对慢性心力衰竭患者预后的影响[J].护士进修杂志,2012,27(3):255-257.DOI:10.3969/j.issn.1002-6975.2012.03.030.随着人口结构的改变,使得慢性病发病率逐年上升,卫生保健工作面临巨大挑战。事实上慢性病的管理仅靠医务工作者的力量是远远不够的,需要患者的主动参与,通过自我监测疾病的症状、治疗、生理、心理变化,并做出生活方式的改变,来维持或达到满意生活质量。自我管理教育的核心理念是强调患者在慢性疾病管理中的中心作用,提高患者自我管理疾病的能力,包括疾病认知教育和解决问题的技巧,使患者有能力通过调控行为预防心衰反复,减少求医行为。１、服药２、监测症状３、饮食依从性４、限制液体５、限制饮酒6、运动7、戒烟8、预防行为9、非处方药[10]汪晓洲,徐效龙.家庭自我监测在慢性心力衰竭患者管理中的应用价值[J].临床心血管病杂志,2014,(02):174-176.指导患者进行家庭自我监测、促进患者自我管理是提高治疗效果、减少再入院、改善预后的途径之一。家庭自我监测是一种简单、易行、有效的CHF患者院外自我管理方法，能及早发现病情变化，随时调整治疗方案，从而提高心力衰竭的治疗效果，减少心血管事件发生，改善预后，同时有效减少CHF患者病情反复及再住院治疗，降低医疗卫生成本，是CHF患者长期治疗的重要辅助方法，值得推广。一、自我监测①告知血压、脉搏、心率、体重、尿量监测的目的及重要性；②购置体重计及量杯，指导患者准确记录体重及出入量信息，根据第1天体重或出入量调整第2天液体摄入量及利尿剂剂量；③数据处理方法：建议以日记的形式记录每天血压(早晚各1次)、心率(早晚各1次)，体重(晨起后1次)。如果患者3d内体重增加超过2公斤，或每天体重的增长达到1公斤以上，认为有液体潴留存在，需咨询医生调整利尿剂剂量，严格控制液体入量，必要时及时就诊，体重持续、快速地增长（每天1公斤）是心力衰竭恶化的重要线索，需及时就诊，收缩压＜90mmHg（1mmHg＝0.133Kpa),心率减慢＜55次／min，提示可能出现药物不良反应，应及时就医；④自我监测病情：应告知患者,若出现如疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加≥15～20次/分、活动后气急加重、水肿(尤其下肢)再现或加重、体质量增加等情况，很可能提示病情加重，需要及时就诊。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.目前临床随机试验的数据都表明使用β受体阻滞剂和ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类药物或使用ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）类药物治疗的心衰患者，能减少住院和死亡率。而药物治疗管理包括种类繁多的技能和做法:如了解处方，坚持每日定时服药，理解医师变动处方的含义并能贯彻执行，能分辨常用药物的副作用等等。二、药物治疗管理服药依从性低的原因，主要与以下因素相关：1、患者自身因素的影响，包括相关医学知识，对疾病的重视程度，患者行为习惯；2、社会因素的影响，包括经济状况，工作和生活压力，家人态度，专业人员的监督和指导；3、药物因素的影响，药物的费用，不相信药物的作用，症状减轻后停药等。存在的问题---依从性低部分受访者缺乏相关医学知识，特别是文化程度偏低的CHF患者，其治疗主动性较差，从而影响患者的服药依从性。•“他们说有利尿的，我没有上过学堂（学校），一点儿都不知道”•“药太多了，怎么记得住呢，吃药太麻烦了”•“我以为只要吃1个月就好了呢，要吃一辈子，那要吃死了”•“那个小小的药丸（地高辛），前几天忘了吃了，儿子发现了，我就一下子吃了3颗，把前面落下的都补起来，（结果）人就不舒服了”1、使用列表，药盒等辅助提醒方式来帮助患者每日准时服药。2、告知患者不要自行随意使用药物剂量。3、提醒患者去门诊看病的时候带上记着自己所用药物清单。4、自觉有药物副作用影响的时候，询问医生，不要自行突然停药。5、药物规范化指导对其做好院外服药方案和注意事项的指导；6、服用利尿药的患者,教会患者识别电解质紊乱的表现、尿量及体质量的监测并做记录，多食一些富含钾的食物如水果和新鲜蔬菜，并注意服用利尿剂的时间不宜过晚，以免影响夜间休息；7、对使用血管扩张剂的患者，告知其需注意的安全事项及不良反应，要求做到定时监测血压，并做记录；变换体位时动作要慢，防止跌倒。饮食总则：•饮食宜清淡，易消化，营养丰富为总则。少食含钠丰富的食物，如腌制品、含钠饮料；•禁食刺激性大、产气多的食物。饮食不易过饱，少食多餐;低盐、低脂、高蛋白，多种营养及维生素;•清洁卫生，冷热相宜，定时定量。[24]徐艳.慢性心衰患者饮食控制行为障碍的调查分析.当代护士：学术版（中旬刊）,2015(11):104-106.钠摄入和水肿的关联；盐中含有大量的钠：NYHA二级每日钠摄入量在2克左右(相当于氯化钠5克)；NYHA三级每日钠摄入量在l克左右(相当于氯化钠2.5克)；NYHA四级每日钠摄入量0.4克(相当于氯化钠l克)。会阅读食品配料表；能计算每日钠摄入总量；有些食品如调味料，罐头食品，腌的食品含有隐形钠盐。医护人员在慢性心衰患者住院期问均会提供低盐饮食知识的健康宣教，但医护人员的宣教方式、宣教深度及患者的文化程度均会影响患者对健康饮食的认知度。患者接受与吸收饮食控制知识的不完全性会成为遵循饮食原则的障碍之一。其次，控制饮食中的盐分要求患者严格选择食物、调味品、烹调方式。严格选择食物则需要患者查询各种食物的含钠量、计算出食盐与各类调味品中的含钠量，进行各类食物的换算，对于患者及家人难度大，标准高，如没有专业营养师不间断的跟进，患者将会在执行低盐饮食方面无所适从或是执行力度不够。大部分患者饮食是由家属做饭提供，而近一半患者家属未曾接受到心衰饮食控制知识的宣教，影响了患者家属对低盐饮食的认知度。同时，高标准的低盐饮食实践要求及不断更换烹调方式会与家属的饮食方式相冲突，从而影响到家属配合烹调可口的低盐饮食给患者。背景：我们都知道慢性心力衰竭(CHF)是因心室重构而导致心室充盈与射血功能受损,从而引起一系列的临床综合征。患者一旦发生CHF,健康状况不断恶化，生活质量随着时间的推移不断下降，直至劳动力丧失。既往认为,治疗CHF患者的基础方法是绝对卧床休息，病程中尽量避免参加运动,认为体力活动可能会加速左室功能的恶化，因此建议心衰患者避免体力活动,而尽量卧床休息以求最大限度地减轻症状。四、运动近年来有关研究表明，运动锻炼可以减少神经系统的激活和减慢心室重塑的进程，对减缓心衰病人的自然病程有利，是一种能改善病人临床状态的辅助治疗手段。根据心脏功能情况，适当活动和锻炼。合理安排作息时间。坚持每天午休1小时左右。在运动时，患者应掌握度，以活动时不感到疲乏、活动时最高心率每分钟不超过120次为度。可做些散步、气功、太极拳等活动，但要掌握活动量，应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位坐位。对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退等合并症发生。(1)力所能及的活动，勿做爆发性的活动或运动；(2)从小量活动开始；(3)进行脉搏的监测，测量运动前的脉搏，若每分钟脉搏超过100次或少于60次，则不适合参加运动或活动；(4)运动时间的选择，一般情况下每天参加运动一次或两次，一次20～30分钟，宜在饭后2-3小时或饭前l小时进行；(5)运动后的观察，通过适量的运动或活动，病人心情舒畅，感到精力较前充沛，夜间睡眠好，无其他不适症状，说明运动量适度。治疗心衰，服用药物所起的作用只占50%，另外50%则由患者自我管理的好坏程度所决定。•自我认识•学会自我调节•行为转变•家庭支持•管理系统•第一，心衰患者要认识到自己的患病情况，承认自己是一名心衰患者，并且要了解、重视自己的病情。•第二，要正确看待自己的患者身份，不要和其他的同龄健康人相比，要时时爱护自己，不要逞强，也不要攀比，要做力所能及的事情，选择适合自己病情的运动和饮食。•第三，要认识到心衰是一种“阶段性缓解”的疾病，不能够彻底治愈，但如果控制得当，患者可以维持一个较好的生活状态，享受好的生活质量。家庭成员的参与对于提高慢性心衰患者自我管理水平具有十分重要作用,因为家庭成员经常担负购物、烹饪和辅助阅读的作用，也是最先发现患者症状加重的人。研究发现，家庭参与的护理措施可改善患者用药及饮食的依从性。家庭的支持和鼓励对患者遵医饮食及服药有积极作用，医护人员在对患者进行健康教育时，同时也应对家属进行健康教育，让家属参与到患者的治疗和监测中来，改变家庭的生活模式。一、普及相关医学知识•大多数的病人无法描述他们的药物治疗策略，无法辨认心力衰竭进展恶化的症状，不知道自己每天吃了多少的钠，甚至还有各种各样的误解。这些问题会妨碍有效的进行自我管理。•我们可以通过社区医生进行相关的知识培训，并以接近群众，易于理解的方式讲授知识，比如采用图标，图形的授课方式，每次授课的知识点不宜过多，多询问病人而不是多讲授等方法，来达到一个相关基础知识的普及。二、提高自我管理的技能病人即使获得了很好的基础知识的教育，应用到实践当中仍需要技能的提高。为了让患者能自己阅读食物配方表、药物说明书，从而计算钠盐含量、选择自己正确的用药剂量。我们可采取以实物计算举例，并让病人在培训者或有经验的患者帮助下自行计算。三、提高自我管理的患者自我参与度无论是掌握了丰富的知识，还是学会了熟练的技能，如果患者自己对于治疗和自我管理的效果没有信心，或者没有执行的愿望，那么还是会得不到很