14医学伦理与职业道德

200200刘钰高级讲师东莞卫生学校200200医学伦理学基础理论和观点—构建医学伦理学理论体系的基石第一讲医学伦理学的基本理论?后果论义务论美德论医学伦理学的基本观点?生命神圣观医学人道主义生命价值观和质量观本次要解决的两个问题有一艘航船在海上遇险，很快就要沉没，船上载有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。这12人是:72岁的医生、患绝症的小女孩、船长、妓女、精通航海的劳改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、贪污的国家干部、企业经理、新近暴发的个体户、你自己。现在请你选择能上艇逃生的6人，并说明你的选择标准是什么。72岁的医生患绝症的小女孩船长妓女精通航海的劳改犯弱智的小男孩青年模范工人天主教神父贪污的国家干部企业经理新近暴发的个体户你自己以“好”（good）”价值”（value）为出发点的功利论（后果论、结果论、目的论）以应“当”（ought）”义务“(duty)“正当”(right)为出发点的义务论（道义论）以“品质”为核心和衡量标准的美德论200200医学伦理学的基本理论后果论义务论美德论200200第一节医学美德论——医学伦理的理想境界一、医学美德论概述（一）什么是美德论美德论，又称德性论或品德论，重点研究做人应该具备的品格、品德。换句话说，美德论告诉人们什么是道德上的完人以及如何成为道德上的完人。（二）医学美德论医学美德论研究做为医务人员应该具备的品德、品格。即，它研究什么是道德上完美的医务人员以及如何成为这种医务人员。一个人做了这样或那样一件合乎伦理的事，还不能说他就是有德的；只有当这种行为方式成为他性格中的固定要素时，他才可以说是有德的。——黑格尔二、医德品质（一）什么是医德品质？定义：医德品质是医务人员在长期的医德行为中形成和表现出来的比较稳定的心理特征和行为倾向。•1、医德品质的内容是医德规范。•2、医德品质与医德行为互为一体。（二）医德品质的构成要素1、医德认识（知）2、医德情感（情）3、医德意志（意）4、医德信念（信）5、医德行为（行）诺尔曼•白求恩（三）医德品质的内容1、仁慈。即仁爱慈善，就是对病人同情、关心、爱护的人格品质。2、诚挚。即医务人员忠诚于医学科学，坚持真理，忠诚于服务对象，不说假话。3、严谨。即严肃谨慎，指行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎。4、公正。指医务人员一视同仁地对待服务对象，合情合理地处理公私关系和分配卫生资源。5、节操。指医务人员杨善抑恶，坚持一定医德原则和医德规范的坚定性。三、医学美德论的意义与局限性(一)医学美德论的意义是医学伦理学的重要组成部分有利于医务人员塑造完美人格（二）医学美德论的局限性未能提供医务人员行为道德合理性的依据讨论：有美德就幸福吗？人格的卓越和德性的优美虽然暂时不能在社会伦理的领域内起支配作用，却完全可以在我们的个人道德生活中发挥作用。我们不能够选择自己是什么样子，但可以选择自己要成为一个什么样的人，可以充分地去发展和完善自己的德性潜能，展示自己可以达到什么和超越什么，让人性在自己身上绽放光辉。200200第二节医学义务论——论证医务人员的天职一、医学义务论概述（一）什么是义务论典型的义务论认为，道德标准独立于功利目的而存在，一个行为只有符合义务原则的要求才是正确的。义务论的核心在于强调对义务的敬重和无条件的服从苏格拉底（公元前470—399年）因不敬神和蛊惑青年罪被判死刑。克里托劝苏格拉底逃走，但苏格拉底认为：不管判决是否公正，擅自逃离都是不应该的。既然是雅典的公民，就必须服从雅典的判决。不管名誉是否受损，能否为社会带来好处，都不应该逃离。苏格拉底赴死案例（二）医学义务论以医德义务和责任为中心，研究医务人员行为应该与不应该的理论。医德义务•什么是医德义务–是医方对患者、对社会所应承担的道德责任。•内容–基本内容：防病治病，维护健康，减轻痛苦，延长寿命。–一般内容：一般医德广泛所规定的内容。谁挡住了吉林省辽源市中心医院，在接到病人打来的120求救电话后，派一名主治医师、一名护士、一名司机火速赶往10公里以外的病人住处，途经高速公路友谊收费站时，120救护车被收费站拦下，要求交10元钱过路费，否则不予放行。由于急促出车，三人没有带现金，任凭怎样解释，收费员王宏伟就是不放行。主治医师赵医生提出把自己的手机押在收费站，先放行救人，可这个要求也被王宏伟拒绝，理由是不能以物抵费。王宏伟要求他们提供身份证、行车证、驾驶证等有效证件，三人无法提供。三人与王宏伟在收费站展开了一场辩论赛，5分钟过去了。无奈，赵医生只好拨打了病人家的电话，让他们赶紧送钱来。家属乘出租车火速赶往收费站，交上10元过路费后，救护车才得以放行。病人被抬上救护车时，时间已经过去了整整10分钟。当120救护车载着病人胡凤英进入医院时，她已经停止了呼吸。120200200第三节医学后果论你行为的后果就是你行为正当与否的依据一、医学后果论概述（一）什么是后果论又被称为目的论或效果论，是以道德行为的后果作为确定道德规范最终依据的伦理学理论。（二）医学后果论以医学道德行为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论。医学后果论认为确定医学道德规范的目的是调整人们的利益关系，以使医学道德行为取得最好的行为结果。二、医学后果论中的利益内容（一）服务对象的利益1、病人利益•“医师不是为了自己，而是为了别人，这是由职业性质决定的。”•——胡弗兰德《医德十二箴》•“一心赴救，无作工夫行迹之心”•——孙思邈《大医精诚》2、相关者的利益•如病人亲属等3、医学公益•如人体实验中的医学利益等（二）医学从业者的利益医务人员的利益医疗卫生单位的利益几种后果论利己主义：是根据行为是否以自身利益为直接目的而确定道德规范的伦理思想。讨论：利己主义是不道德的吗？功利主义：是根据行为是否以相关者的最大利益为直接目的而确定道德规范的伦理思想。代表人物有休谟、边沁、密尔、西季维克“最大多数人的最大幸福”原则。公益论：是根据行为是否以社会公共利益为直接目的而确定道德规范的伦理思想。三、医学后果论的意义与局限性意义（一）在制定医学道德规范中的作用•是制定医学道德规范之重要依据（二）在检验医学道德规范中的作用•检验道德规范之优劣（三）在协调医学道德规范中的作用•处理困境，解决冲突局限性从医学终极道德标准的角度建构医学道德体系。延误时机、角度利益冲突医生们的善意谎言：后果论！义务论！美德论！200200生命论——恰当对待生命的依据什么是生命？对生命的认识自然属性：泰勒斯“土”、赫拉克里特“火”、柏拉图“理念”、亚里士多德“隐得来希”、阿那克西美尼“气”、恩格斯“蛋白体”、贝塔朗菲“组织体系”。社会属性：人是社会关系的总和。思维属性：自觉理性、“我思故我在”、“人是万物的尺度”人是自觉和理性的存在，是生物属性和社会属性的统一。200200医学伦理学基本观点生命神圣观医学人道主义生命价值观和质量观一、生命神圣论（一）定义：生命神圣论指人的生命具有至高无上、神圣不可侵犯的道德价值的伦理观。“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”——《黄帝内经》“圣人虑天下，莫贵于生。”——《吕氏春秋·重己》“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”——孙思邈《千金方》“生命就是人的最高的宝物。”——《费尔巴哈哲学著作选集》（二）生命神圣论的历史意义珍重生命，有利于人类的生存发展。促使医学科学和医学职业的产生和发展。为医学人道主义的形成和发展奠定了思想基础。（三）生命神圣论的局限性1、生命神圣论具有抽象性，缺乏辨证性。2、生命神圣论导致许多医学伦理难题。•能否对人口进行数量和质量控制？•能否对晚期绝症患者停止治疗？•能否对生命进行研究？二、生命质量论和生命价值论（一）生命质量论1、生命质量论概述•生命质量论认为生命质量是生命神圣的基础，应该根据自然素质的高低、优劣来决定相应的医疗措施。•生命质量就是生命自然素质（体力和智力），在临床实践中，它通常指健康程度、治愈希望、预期寿智力状况等。2、生命质量的种类（1）主要质量：人体的身体和智力状态，也可称人性素质。这是区别正常人与不健全人的标准，这个标准把无脑儿、严重的先天畸形视为非人素质，对其生命不予承认。（2）根本质量：生命的目的、意义及与其他人在社会、道德上的相互作用。如晚期的癌症病人、植物人等，其生命的根本质量就非常低，甚至可以说已经失去了根本质量。（3）操作质量：指利用智商、诊断学范围的标准来测定智能、生理方面的质量。如有人用智商来评价人的素质，把高于140的人看做是生命质量的天才，把低于30的认为其生命质量有严重缺陷，而低于20的则否认其为人。二、生命质量论和生命价值论（二）生命价值论1、生命价值论认为生命是有价值的，应该根据生命对自身、他人和社会的效用，来实施相应的医疗措施。2、生命价值的种类•（1）内在价值与外在价值–内在价值是生命对自身的效用–外在价值是生命对他人、社会的效用•（2）现实价值与潜在价值–现实价值指已经显现出来的，生命对自身、他人和社会的效用–潜在价值指目前尚未显现出来的，生命对自身、他人和社会的效用1、进一步完善了人类对待生命的伦理理论2、具有重大现实意义•（1）为我国人口政策提供了伦理依据•（2）为临床上对某些终末期病人放弃医疗干预提供了伦理上的辩护•（3）为对生命进行研究提供了伦理支持•（4）为摘取人体器官进行移植提供了伦理依据二、生命质量论和生命价值论（三）生命质量论与生命价值论的意义三、医学人道论——把病人当人看人道主义（Humanism）是一种认为人具有最高价值从而应该善待每一个人的思想体系。广义的人道主义则指一切维护人的尊严、尊重人的权利、重视人的价值、实现人的全面发展的“以人为本”思想。三、医学人道论——把病人当人看（一）医学人道主义的涵义医学人道主义是指认为人具有最高价值，因此医学界应该尊重、同情、关心、救助服务对象的思想。•“尊重”，是指医学界尊重服务对象的人格和权利。•“同情”，指医学界在感情上设身处地对待病人的伤病痛苦。•“关心”，是指医学界由于尊重、同情病人的疾苦而时刻注意他们的一切。•“救助”，就是医务人员对病人的伤病采取切实有效的医学措施。三、医学人道论——把病人当人看（二）医学人道主义的历史与现实1、古代的医学人道主义•具有朴素性•水平有限•带有宗教迷信色彩2、近、现代的医学人道主义•崇尚科学、摆脱神学束缚•实行的范围和程度得到了扩展3、当代的医学人道主义•具有国际性•得到更加具体细致的贯彻•指导理论更加科学三、医学人道论——把病人当人看（三）医学人道主义伦理价值的根源与意义医学人道主义伦理价值的根源•1、由人的基本需求决定•2、由医学目的决定医学人道主义的伦理意义•1、体现着医学的道德价值•2、规定着医学界的基本道德要求•3、代表着人类的共同价值“道德是一种手段，而且仅仅是一种手段，保证我们在正确的地方、正确的时间、以正确的方式，作出正确的判断和正确的行动”。——麦金太尔《追寻美德》200200正确看待生死1、对生命的看法？2、死亡标准？3、对安乐死的认识？各扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外。——意大利谚语Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.——ItalianProverb了解理解掌握死亡教育安乐死伦理死亡标准临终关怀对死亡本质的认识——死亡到底是什么？死亡的本质•是人在自我意识（self-consciousness）消失基础上的自我生命的终结。死亡分期•濒死期–指心肺功能已极度衰竭，濒于停止生理机能的状态，是死亡过程的开始。•临床死亡期–指心脏、肺脏等器官功能丧失，神经系统中枢功能完全消失，作为一个整体的人已经不再存在。这是在器官水平上的死亡；•生物学死亡期–指在临床死亡后，进入机体细胞和组织坏死的时期，直到代谢完全停止，生命现象彻底消失，是细胞水