建设项目安全设施三同时表格(设立)

1编号：安监设立备﹝﹞号建设项目安全设施“三同时”设立备案申报表建设项目名称建设单位主管部门申报日期县安全生产监督管理局制2填表说明1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”备案申报的必备材料之一，需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。3、封面页建设单位需加盖公章。4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。3建设性质（新、改、扩等）总投资（万元）建设地址邮编立项审批、核准、备案机关批文文号建设单位法定代表人电话建设单位经办人电话（建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明）4专家组意见：专家签名：年月日5专家组成员名单职务姓名单位职务职称签名组长副组长组员6所在地人民政府或主管部门意见：经办人（签字）：（公章）年月日安全生产监督管理部门意见：经办人（签字）：（盖章）年月日