“一本规范,二张流程图”

CHAC,PUMCHOSPITAL“一本规范，二张流程图”图1社区居民COPD筛查流程图筛查管理高危人群筛查转诊可疑患者图2社区COPD病例管理流程图管理治疗稳定期患者发现转诊重症患者用于直观指导社区团队工作CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图CHAC,PUMCHOSPITAL评估分类处理发现危险因素早期发现病人控制危险因素健康教育！CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图说明……筛查与评估对象：社区40岁以上的居民危险情况发现社区医疗安全社区医生CHAC,PUMCHOSPITAL表1、社区COPD筛查表（IPAG）既往COPD病史COPD危险因素吸烟接触粉尘室内空气污染慢性呼吸道症状咳嗽咯痰气短社区团队一张筛查表CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图说明……分类有COPD危险因素和/或慢性呼吸道症状的40岁以上居民填写社区COPD筛查表（见表1）COPD低危人群COPD高危人群可疑COPD患者COPD患者社区团队CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图说明……处理（1）COPD低危人群每年健康体检出现呼吸道症状及时就诊COPD知识宣传教育COPD高危人群去除危险因素（如戒烟），3个月电话随访COPD基本健康知识教育预约每年随访社区团队CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图说明……处理（2）可疑COPD患者转诊上级医院明确诊断，2周后随访如明确诊断COPD者见COPD病例管理规范流程图如未被诊断COPD者，同COPD高危人群管理流程图说明COPD患者见COPD病例管理规范社区医生CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图筛查管理高危人群40岁人群吸烟者和既往吸烟者慢性呼吸道症状者筛查转诊可疑患者建议患者经上级医院/专科医生确诊发现早期患者关键：控制危险因素早期发现病人健康教育！CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图CHAC,PUMCHOSPITAL社区COPD病例管理流程图CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图说明……评估经上级医院/专科医生明确诊断的COPD患者评估症状咳嗽、咳痰、呼吸困难体征紫绀、呼吸频率、水肿、桶状胸、肺部罗音检查血常规、胸片、血氧监测耐力试验*6分钟步行距离其它*危险因素、心理评分、StGeorge医院呼吸问卷*为择期评估指标社区医生CHAC,PUMCHOSPITALCOPD综合评估COPD高血压症状咳嗽、咯痰、呼吸困难心悸、头痛、头晕测定指标肺功能（FEV1，FVC，FEV1/FVC）耐力试验：6分钟步行距离血压心电图超声心动图其他心理评分生活质量呼吸衰竭急性发作次数生存时间生活质量心脑血管意外生存时间CHAC,PUMCHOSPITALCOPD临床评价肺功能社区全面开展肺功能检查不现实单纯依靠肺功能评价局限性简单易行的社区评价方法临床症状耐力试验：6分钟步行距离心理状况生活质量：SGRQ社区医生任务：COPD患者临床评价CHAC,PUMCHOSPITAL主要症状量化呼吸困难（MRCdyspneascale)0分：剧烈运动（如跑步）时感气短1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短CHAC,PUMCHOSPITAL主要症状量化咳嗽0分：无咳嗽1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）CHAC,PUMCHOSPITAL主要症状量化咯痰0分：无痰1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）CHAC,PUMCHOSPITAL肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图说明……分类稳定期无药物不良反应有药物不良反应急性加重期轻度中重度（需转诊）社区医生任务：患者病情评价、药物不良反应监测CHAC,PUMCHOSPITAL稳定期治疗：综合治疗药物治疗COPD有症状者均应接受药物治疗没有药物能改变肺功能的下降药物治疗的目的•改善症状，减少急性加重•提高活动耐力•提高生活质量吸入药物首选疫苗接种社区医生任务督促用药监测不良反应督促疫苗接种CHAC,PUMCHOSPITAL稳定期治疗：综合治疗非药物治疗：社区医生工作重点去除危险因素（戒烟）COPD健康教育•基本知识•家庭保健•药物使用方法等肺康复治疗•功能锻炼•营养支持•心理支持等家庭氧疗每月随诊社区医生团队主动随诊CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图说明……处理（稳定期）CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图说明…处理（急性加重期）轻度：符合以下3条中的一条或以上•主要表现是气促加重•常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘度改变以及发热等•也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状中重度：符合以下情况一条或以上•新近出现的静息状态下呼吸困难•新出现的发绀、外周水肿等•咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）•新近发生的心律失常•75岁的高龄患者的COPD急性加重•对初始治疗反应不佳•出现任何需要紧急抢救的危险情况CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图说明…处理（急性加重期）轻度：药物治疗•调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复诊•如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案•如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访•督促患者接种疫苗非药物治疗同稳定期患者中重度：社区紧急处理，稳定患者一般情况协助转诊，在2周内随访社区医生CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图说明…处理（急性加重期）CHAC,PUMCHOSPITAL社区COPD病例管理流程图CHAC,PUMCHOSPITAL六分钟步行试验的适应症治疗前和治疗后的比较肺移植肺切除肺减容术肺的康复COPD肺动脉高压心力衰竭预测发病率和死亡率心力衰竭COPD特发性肺动脉高压评价功能状态COPD肺囊性纤维化心力衰竭周围血管疾病纤维肌痛老年患者CHAC,PUMCHOSPITAL六分钟步行试验的禁忌症检查前注意除外禁忌症近期（1个月内）有急性心肌梗死或不稳定心绞痛病史静息时心率120次/分静息时血压180/110mmHg严重的呼吸困难（静息时即有症状）肌肉关节疾病患者无法行走CHAC,PUMCHOSPITAL患者准备了解简单的检查过程穿适合运动的衣服和鞋如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用检查前不应进食过饱检查前2小时避免剧烈活动CHAC,PUMCHOSPITAL检查方法检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少10分钟。检查患者心率、血压情况，确定有无检查禁忌。告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、行走过程中可随时休息、可随时结束试验、准备好了随时可以开始行走。患者开始行走的同时记时，每1分钟提醒患者所剩余时间。时间到结束检查，让患者休息。测量并记录患者所行走的距离（精确到米）。CHAC,PUMCHOSPITAL注意事项尽量不要跟着患者一起行走。检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况许随时结束检查。胸痛不能耐受的呼吸困难下肢痉挛走路摇晃紫绀或面色苍白可以给患者适当的鼓励，如说“很好”；“继续”；“你可以休息一下，休息后可继续行走”等。不要说“加油！”；“快走！”等过分的激励。CHAC,PUMCHOSPITAL参加规范的COPD患者每年行1次6分钟步行试验稳定期做评价指标之一CHAC,PUMCHOSPITALCOPD相关适宜技术临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊CHAC,PUMCHOSPITALCOPD分级分期社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准I级轻度FEV1/FVC0.70FEV180%预计值II级中度FEV1/FVC0.7050%FEV180%预计值III级重度FEV1/FVC0.7030%FEV150%预计值IV级极重度FEV1/FVC0.70FEV130%预计值或FEV150%同时有慢性呼吸衰竭CHAC,PUMCHOSPITALIV:极重III:重度II:中度I:轻度FEV1/FVC70%FEV180%预计值FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值同时合并慢性呼吸功能衰竭常规加入长效支气管扩张剂肺康复治疗如反复急性发作加吸入糖皮质激素去除危险因素（如戒烟）;疫苗接种按需加短效支气管扩张剂如有慢性呼衰加氧疗COPD分级治疗（GOLD2006)CHAC,PUMCHOSPITALCOPD相关适宜技术临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药物治疗双向转诊CHAC,PUMCHOSPITAL吸烟是COPD最主要的危险因素CHAC,PUMCHOSPITALCHAC,PUMCHOSPITAL戒烟：每个医生的任务CHAC,PUMCHOSPITALCHAC,PUMCHOSPITAL双向转诊转入（上级医院转向社区卫生服务机构）诊断明确治疗方案确定临床情况已控制稳定上级医院医生与社区医生的联系CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图CHAC,PUMCHOSPITAL社区COPD病例管理流程图