中国新生儿复苏指南和流程图的更新(XXXX1226临沂)缩短

中国新生儿复苏指南和流程图的更新北京大学第三医院叶鸿瑁新生儿复苏指南为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会1987年制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改(每5年修订1次）。2005、2010、2015分别更新了指南和教材。（Circulation.2015;132[suppl2]:S543–S560.）。中国新生儿复苏项目专家组结合我国国情与2004年制定了“中国新生儿复苏指南，并于2011、2016年进行了修订。（中华围产医学杂志，2011，7:415-419），（中华围产医学杂志，2016，7:481-486）病理生理呼吸暂停的概念2010修改前后的新生儿复苏流程图2010流程图大约耗时出生足月吗？羊水清吗？评估有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？30sec否保持体温摆正体位；清理气道*（必要时）A擦干全身，给予刺激，重新摆正体位评价呼吸，心率和肤色评价自主呼吸，心率100，但紫绀呼吸暂停或心率100给氧30sec持续紫绀进行正压人工呼吸*B心率60心率60评价进行正压人工呼吸*30sec做胸外心脏按压C心率60评价使用肾上腺素D*在这些步骤中，可考虑使用气管插管2005流程图2010流程图＊＊＊＊2010流程图1-6生后动脉导管前氧饱和度标准流程图内显示的生后1~10min的正常值1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%2010流程图“快速评估”部分的改变快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。2010流程图“快速评估”部分的改变第六版教材：快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“羊水清吗？”1条。把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中：如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率100次/min，（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪。2010流程图关于肤色评估和常压给氧的改变研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧。（见表）1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%2010流程图关于肤色评估和常压给氧的改变新流程图的改变：初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。2010流程图的主要修改-正压通气（PPV）的指证初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率100次/min，应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。新流程图的改变-通气矫正步骤正压通气后如心率100次/min，胸廓起伏不好，做通气矫正步骤，采用六步记忆法。，用6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气矫正步骤M漏R摆抬O张S吸S压A插管M:Adjustmask调整面罩R:Repositionhead摆正体位S:Suctionoropharynx吸引口鼻O:Openmouth张开口腔P:Increasepressure增加压力A:Consideralternateairway考虑替代气道（气管插管或喉罩气道）新流程图关于胸外按压的新要求新流程图推荐，在进行胸外按压时改为气管插管配合胸外按压，可使通气更有效。2011年中国新生儿复苏指南出生是，与母亲在一起否A否否30秒是是B60秒否是否是C否是D图1新生儿复苏流程图常规护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估保持体温，摆正体位，清理气道擦干全身，给予刺激呼吸困难或持续紫绀？矫正通气步骤清理气道氧饱和度监测常压给氧或CPAP给予肾上腺素考虑气管插管胸外按压与正压通气配合心率＜100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？正压通气氧饱和度监测心率＜100次/分？心率＜60次/分？心率＜60次/分？矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管考虑低血容量气胸复苏后护理生后导管前氧饱和度标准1分钟60%-65%2分钟65%-70%3分钟70%-75%4分钟75%-80%5分钟80%-85%10分钟85%-95%2011中国指南国内实施策略：2011年中国新生儿复苏指南关于新指南流程图的修改：1）考虑到对于羊水胎粪污染无活力的新生儿用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复苏的重要性，我们认为在快速评估中仍应保留对羊水胎粪污染的有无活力的评估，快速评估仍为4项（足月吗？羊水清吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？）。国内实施策略：2011年中国新生儿复苏指南2）初步复苏后不再评估肤色及常压给氧，如果新生儿建立呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给CPAP。但考虑到我国国情，如医院没有CPAP，可考虑常压给氧。改为“可给CPAP或常压给氧”。3）按流程图的要求进行气管插管正压通气配合胸外按压。但是，如没有条件进行气管插管，仍可气囊面罩正压通气配合胸外按压。2015年国际新指南2015年国际复苏联络委员会（InternationalLiaisonCommitteeonResuscitationILCOR）再次更新了国际指南，已出版（Circulation.2015;132[suppl2]:S543–S560.）。2015年国际新生儿复苏指南和流程图的修改2015年国际新生儿复苏指南和流程图已出版，修改不多，主要修改如下：羊水胎粪污染者，不论有无活力，不再常规推荐气管插管吸胎粪。强调正压通气的重要性。除脉搏氧饱和度仪外，建议使用3导心电图监测心率。新生儿复苏用氧：足月儿开始复苏用空气（21%的氧）小于35周的早产儿开始复苏用低氧（21%-30%氧）。胸外按压推荐拇指法。再次强调喉罩气道的应用。以下为2015年国际新生儿复苏指南流程图：2016年修改中国新生儿复苏指南中国新生儿复苏项目专家组于2016年4月27日参照2015国际新生儿复苏指南，结合中国国情，讨论修改了中国的（2011年）指南，制定了中国新生儿复苏指南（2016年）及流程图，发表于中华围产医学杂志和中国新生儿科杂志。对于2015年国际指南的2项主要修改，我们的策略如下：（中华围产医学杂志.2016,7:481-486）关于气管插管吸引胎粪2015年国际新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（不论有无活力）。根据我国国情和实践经验，我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。有关出生后心率的评估评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳，计数6秒钟，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和氧饱和度。最新的脉搏氧饱和度仪可在15秒内显示数字。为了更准确的评估心率，2015年国际新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，我们建议有条件的单位可以试用，并总结经验。以下为中国新生儿复苏指南流程图（2016年），今后我国的新生儿复苏将按此流程图实施：2016年中国新生儿复苏指南流程图2016年中国新生儿复苏指南流程图的改变参考2015国际新生儿复苏指南流程图，做了一些细节上的修改：流程图开始，在“快速评估”前增加了对准备工作的要求“产前咨询，组成团队，检查器械”。细化了常规护理的内容“婴儿和母亲在一起，彻底擦干，必要时清理气道，母亲皮肤接触，保温和维持正常体温，处理脐带（延迟结扎），继续评估”。清理气道强调“必要时”即分泌物多或气道有阻塞时。2016年中国新生儿复苏指南流程图的改变矫正通气前先“检查胸廓运动”，矫正通气后，“需要时可给气管插管或喉罩气道”。胸外按压时，气管插管正压通气配合胸外按压，给“100%氧”，可“考虑紧急脐静脉插管”脉搏氧饱和度仪的应用新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度，在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，。JPediatr.2008;152:756–760脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪的传感器脉搏氧饱和度仪的应用新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后1~2min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是右手或腕部）。新指南和新教材关于给氧的建议（足月儿）新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。询证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可以得到与100%氧相同的效果。新指南提出：对足月儿开始复苏用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度（见表）。如果复苏开始用空气或低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。空氧混合仪新指南和新教材关于给氧的建议（早产儿）询证医学研究证明32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，2015年指南建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度（21%~30%），然后，用氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。国内实施策略：修改后的中国新生儿复苏指南建议在我国，有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无。因此，我们建议，如果没有以上两种仪器，利用自动充气式气囊复苏时，有3种氧浓度可用：•自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）。•连接氧源，不加储氧器，可得到40%浓度的氧。•连接氧源，加储氧器得100％（袋状）、90％（管状）氧。国内实施策略：修改后的中国新生儿复苏指南建议自动充气式气囊连接氧源，不加储氧器，可得到40%浓度的氧。自动充气式气囊连接氧源，加储氧器得100％（袋状）、90％（管状）氧。新流程图的主要修改-胸外按压新指南推荐，胸外按压时，改为气管插管人工通气配合胸外按压可使通气更有效。当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，胸外按压的时间应为45-60秒。新流程图的主要修改-胸外按压2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。PediatrCritCareMed.2005;6:293–297新指南和教材关于肾上腺素的应用对严重窒息的新生儿，即使进行了有效的正压通气和胸外按压，心率仍60次/分，应给肾上腺素刺激心脏，使其有效收缩。过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。新指南和教材关于肾上腺素的应用但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。因此新指南推荐脐静脉给药。脐静脉给药的推荐剂量是1:10,000溶液0.1~0.3mL/kg（相当于0.0