市政工程用表

附表1隐蔽工程验收记录2地基与基槽验收记录3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录4桩基成孔验收记录5竣工验收监督通知书（SZZJ21）6竣工验收人员组成名单（SZZJ21-01）7竣工验收方案（SZZJ21-02）8竣工验收条件审查表（SZZJ21-03）9施工单位《竣工报告》（SZZJ21-04）10监理单位《竣工质量评估报告》（SZZJ21-05）11勘察单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-06）12设计单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-07）13单位（子单位）工程观感质量评价记录13.1单位（子单位）工程观感质量评价记录（道路工程）13.2单位（子单位）工程观感质量评价记录（桥梁工程）13.3单位（子单位）工程观感质量评价记录（排水管道工程）13.4单位（子单位）工程观感质量评价记录（构筑物工程）13.5单位（子单位）工程观感质量评价记录（河道工程）13.6单位（子单位）工程观感质量评价记录（隧道工程）14单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录14.1单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（道路工程）14.2单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（桥梁工程）14.3单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（排水管道工程）14.4单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（构筑物工程）14.5单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（河道工程）14.6单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（隧道工程）15单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录15.1单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（道路工程、桥梁工程）15.2单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（排水管道工程）样表15.3单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（构筑物工程）16单位（子单位）工程质量竣工预验收记录17单位（子单位）工程质量竣工验收记录18《竣工验收报告》SZZJ22表1隐蔽工程验收记录年月日工程名称施工单位隐检项目隐检部位隐检依据施工图纸号，设计变更/洽商（编号）及有关国家现行施工标准规范等。主要原材料及构配件质量证明文件及现场复试情况：隐检内容质量情况备注施工工艺、施工措施和具体做法细节处理情况强制性标准执行情况（附施工检测报告、现场查验并记录）图示：验收结论建设单位监理单位监理工程师施工项目技术负责人质检员勘察单位设计单位注：本表格是通用表格，可根据具体隐检工程内容选择项目填写。表2地基与基槽验收记录工程名称验槽日期年月日验槽部位依据：施工图纸（施工图纸号）设计变更洽商及地基勘察报告（编号）及有关规范规程。验槽内容：1．基坑位置，平面尺寸2．基坑开挖地质勘察报告第层，持力层为层。3．基底绝对高程和相对标高4．地基承载力检测情况（检测报告编号：）5．土质情况（附：□钎探记录及钎探点平面布置图）6.地下水位情况：7.其他。申报人：检查意见：检查结论：□无异常，可进行下道工序□需要地基处理后，重新验收建设单位设计单位勘察单位监理单位施工单位项目技术负责人：项目负责人：项目负责人：总监理工程师：项目技术负责人：项目经理：表3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录编号：工程名称分部工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见123456789质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理：年月日施工单位项目经理：年月日设计单位项目负责人：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人（专业技术负责人）：年月日注：分部工程分多次验收时，每次均应填写子分部验收记录，子分部验收记录汇总成分部验收记录。表4桩基成孔验收记录工程名称验孔日期年月日验孔部位依据：施工图纸（施工图纸号）设计变更洽商及地基勘察报告（编号）及有关规范规程。验收内容：1.孔位偏差。2.护筒顶标高；设计桩顶标高；设计孔底标高；设计孔深；成孔时孔底标高；成孔时孔深；设计孔径；成孔孔径；检孔器检孔情况；孔的倾斜度。3.（支承桩还应填写：标高米时进入风化岩；标高米时进入中风化岩层；标高米时进入微风化岩层；设计要求；成孔时孔底地质；）申报人：检查意见：检查结论：□符合设计及规范要求，可进行下道工序□不符合建设单位设计单位勘察单位监理单位施工单位项目技术负责人：项目负责人：项目负责人：总监理工程师：项目技术负责人：项目经理：表5SZZJ21竣工验收监督通知书工程质量监督站：我单位建设的工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》[2013]171号的要求。现拟定于年月日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。注：1、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将本通知书报质量监督机构；2、竣工验收组应包括建设、勘察、设计、施工（含分包单位）、监理等单位（项目）负责人及其他有关方面专家。3、同时提交以下资料：1）施工单位《竣工报告》SZZJ21-04；2）监理单位《竣工质量评估报告》SZZJ21-05；3）勘察单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-06；4）设计单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-07；5）工程质量事故（问题）处理有关文件资料。建设单位(公章)：年月日注：1、由建设单位填写，质监站存档。2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。表6SZZJ21-01竣工验收人员组成名单项目姓名单位名称资格级别（或职称）专业职务备注组长副组长成员注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主体（项目）负责人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。表7SZZJ21-02竣工验收方案工程名称工程地址建设性质开工日期竣工日期结构形式工程竣工报告报审情况监理评估报告报审情况一、验收时间：年月日二、验收地点：三、验收人员组成：见上表。四、验收内容及及执行验收规范：按现行国家验收规范和设计要求验收。五、验收程序：（一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和工程建设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。各单位对汇报内容有没有需提的问题。（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备情况。（三）实地查验工程实体质量。根据现行国家工程验收标准对道路、桥梁及排水工程质量进行观感检查。（四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位根据现行国家工程验收标准，综合本工程施工过程中地基、基础、主体等工程质量情况对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价，讨论本工程是否达到工程质量合格标准，能否交付使用。（五）形成工程验收意见，验收组人员签字认可。（六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等情况进行监督，对符合要求者予以认可，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正。（七）建设单位总结发言。（八）其他。（可加附页）（参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一致意见时，应报质量监督站进行协调，待意见一致后，重新组织工程竣工验收。）注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。情况复杂的工程，建设单位应另制定详细验收方案附后。2、填表内容应包括：验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。表8SZZJ21-03竣工验收条件审查表工程名称工程造价（万元）建设单位竣工日期工程竣工验收条件审查情况1.建设单位提供完成工程设计和合同约定的各项内容的证明□有□无2.施工图设计文件审查意见□有□无3.施工单位《工程竣工报告》□有□无4.监理单位《工程质量评估报告》□有□无5.设计单位《工程质量检查报告》□有□无6.勘察单位《工程质量检查报告》□有□无7.规划部门出具的认可文件□有□无8.建设单位提供经施工单位认可的已按合同约定支付工程款证明□有□无9.建设单位提供技术档案和施工管理资料齐全的证明□有□无10.城建档案馆出具的工程竣工档案预验收认可文件□有□无11.建设单位组织对无障碍设施进行验收的证明文件□有□无□不涉及12.城市排水管道安装质量检测完成（附有检测报告和视频资料）□有□无□不涉及13.建设单位应当提请城建档案管理机构对地下管线工程档案进行专项预验收□有□无□不涉及14.建设主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕□有□无□不涉及15施工单位签署的工程质量保修书。□有□无16.公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程验收合格的证明文件□有□无□不涉及17.其它文件□有□无□不涉及竣工验收的组织形式审查情况1.由建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位进行验收□是□否2.参加验收的有关单位是否齐全（勘察、设计、施工、监理）□齐全□不齐全3.参加竣工验收的各方人员应当具备规定的资格□具备□不具备验收条件审查意见□验收条件符合要求。□非参建各方原因，部分验收条件未达到要求，有建设单位法人代表签署的证明。同意建设单位组织工程竣工验收。监督工程师：年月日经研究，由以下监督工程师对本工程竣工验收实施监督：济南市市政工程质量监督站负责人：年月日表9SZZJ21-04市政基础设施工程竣工报告（施工单位）工程名称：施工单位：（公章）项目经理：总工程师：法人代表：济南市市政工程质量监督站制工程概况：完成工程设计和合同约定的工程数量：执行工程主要法律法规、施工规范、标准及强制性标准情况：主要建筑材料、建筑构配件、设备的出厂合格证明和复试的情况：施工检测情况：工程主要部位的功能性试验检测情况：主要工序及分部工程质量评定情况：质量验收情况施工过程中的质量问题及整改情况：单位工程质量评定：质量证明文件，技术资料完整情况工程遗留质量缺陷情况及其影响：项目经理：施工单位（公章）年月日项目总监理工程师：监理单位（公章）年月日表10SZZJ21-05市政基础设施工程竣工质量评估报告（监理单位）工程名称：监理单位：（公章）项目总监：总工程师：法人代表：济南市市政工程质量监督站制项目监理机构：监理工作的质量控制措施：参建各方单位资质和人员岗位资格是否符合要求，质量行为是否符合有关规定，是否按设计文件内容组织施工并遵守相关技术标准和强制性条文。原材料、设备、半成品、成品等进场使用见证情况：施工检测见证情况：功能性检测情况：主要工序及分部工程的质量认证情况：监理抽查质量情况统计及汇总：监理过程中发现的质量问题及整改情况：对施工单位竣工报告的审查意见：对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价：是否满足设计要求并符合规范规定和施工合同约定，评估结论。工程质量缺陷情况及需要说明的问题：项目总监：监理单位（公章）年月日表11SZZJ21-06市政基础设施工程竣工质量检查报告（勘察单位）工程名称：勘察单位：（公章）项目负责人：总工程师：法人代表：济南市市政工程质量监督站制勘察工作主要参数及标准：图审机构对勘察文件提出的意见整改落实情况勘察文件变更情况及对原设计功能的影响：工程中勘察变更文件变更程序是否符合要求，参加地基验槽，桩基验收情况对设计及施工单位正确使用勘察成果的评价：对单位工程质量抽查的总体评价及竣工验收意见项目负责人：勘察单位（公章）年月日表12SZZJ21-07市政基础设施工程竣工质量检查报告（设计单位）工程名称：设计单位：（公章）项目负责人：总工程师：法人代表：济南市市政工程质量监督站制工程主要设计依据、设计指标：图审机构对设计提出的整改意见落实情况设计变更情况及对原设计功能的影响：工程设计变更文件变更程序是否符合要求；重大设计变更是否经过图审机构补审对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价：工程是否完成设计文件要求的各项内容；实体工程质量中结构安全和使用功能是否满足设计要求；对单位工程质量检查的总体评价及竣工验收意见。项目负责人：设计单位（公章）年月日表13.1单位（子单位）工程观感质量评价记录工程名称施工