甲状腺癌诊治流程图-（甲状腺癌诊治流程图）

NCCN2005甲状腺癌指引（翻译：梁汉霖）（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节的评估－1●结节直径1cm●存在以下可疑因素：■年龄15y或年龄45y■男性■结节直径4cm■有放射物质暴露史■存在与甲状腺癌有关的病史：嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进临床评估：Gardner综合征、家族性腺瘤性息肉病TSH测量见FNA结果Carneycomplex、Cowden综合征结节的FNA（甲状腺结节■超声有以下发现：可疑淋巴结的FNA的评估－2）中心血管过度形成、低回声结节、边界不规则、微钙化●高度可疑的因素：（考虑细针穿刺活检后手术）■结节迅速增长■非常硬的结节■固定的结节■有甲状腺癌家族史■声带麻痹■区域淋巴结增大■出现侵犯颈部结构的症状甲状腺结节(TSH水平不明)结节直径1cm且随访无颈部淋巴结肿大（直至出现以上可疑因素）甲状腺结节甲状腺结节的评估－2(TSH低)甲状腺良性疾病的叶切除术后发现的见乳头状癌的治疗－2乳头状癌甲状腺结节的评估－1（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节的评估－2FNA结果乳头状癌b见乳头状癌治疗－1滤泡癌见滤泡癌治疗－1癌Hürthle细胞癌见Hürthle细胞癌治疗－1髓样癌c见髓样癌治疗－1未分化癌见未分化癌治疗－1（可疑的或不典型的）TSH高或正常手术d见以上癌滤泡肿瘤或Hürthle细胞肿瘤冷结节手术的处理或TSH低的结节TSH低甲状腺扫描热结节按甲状腺毒症处理e甲状腺的淋巴瘤见淋巴瘤的处理活检取材欠佳重做FNA，考虑在B超引导下进行已经立刻送检或考虑手术良性观察（如果结节增大，考虑行甲状腺的内分泌治疗加重做FNA）b包括细胞学上怀疑为乳头状癌c如果有怀疑可以查血浆CEA和降钙素d对于临床诊断无疑问的小的滤泡肿瘤的年轻女性患者可以考虑试用甲状腺素治疗（3级证据）e恶性的可能极少注意：所有指引均为2A级的证据，除非文中有特别指出。甲状腺结节的评估－2（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－1有以下任何一个甲状腺全除术情况即行甲状腺淋巴结阳性：全除术：●中央颈淋巴●年龄15y或清扫术（Ⅵ级）年龄45y●侧面颈淋巴见术后评估●有放射物质暴露史清扫术（II-IV级，（乳头状癌治疗－3）●有远处转移保留脊髓副神经、●双侧病变颈内静脉、胸锁乳●侵犯甲状腺以外突肌）的组织尽可能保留颈部●肿物直径4cm感觉神经●颈淋巴结转移●有乳头状癌或滤泡癌的家族史●胸部X光●考虑颈部B超●对固定的或胸骨下的病灶行满足以下所有乳头状癌CT或MRI条件者行甲状甲状腺全除术见术后评估（活检阳性）（避免使用碘腺全除术或甲（3级证据）（乳头状癌治疗－3）造影剂增强）状腺叶切除术：●评价声带的活动●年龄15-45y性（2B级证据）●无放射物质暴露史●无远处转移甲状腺叶●侵袭性变异a●无侵犯甲状腺切除术＋●多发病灶甲状腺以外的组织甲状腺峡●切缘阳性全切除●肿物直径4cm切除术●颈淋巴结（3级证据）●无颈淋巴结转移（3级证据）转移●无甲状腺癌家族史考虑颈部B超●切缘阴性●测甲状腺●对侧无病变球蛋白●用甲状腺素抑制TSH见随访和维持（乳头状癌治疗－5）a高的细胞，柱状细胞，岛的,嗜酸性的或分化很差的乳头状癌治疗－1（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－2a高的细胞，柱状细胞，岛的,嗜酸性的或分化很差的乳头状癌治疗－2乳头状癌（良性疾病行叶切除术后发现）●颈部B超●胸部X光（如果最近未做）●4cm●切缘阳性●侵犯甲状腺以外的组织（T3orT4）甲状腺全切除见术后评估（乳头状癌治疗－3）●临床上可疑的颈淋巴结转移、对侧病变或甲状腺周围淋巴结转移●侵袭性变异a●多发病灶（3级证据）●直径1cm（3级证据）甲状腺全切除（3级证据）或●考虑检测甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体●考虑颈部B超见术后评估（乳头状癌治疗－3）考虑予甲状腺素使TSH处于低的或正常水平见随访和维持（乳头状癌治疗－5）●切缘阴性●无对侧病变●直径1cm●无可疑的淋巴结●考虑检测甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体●考虑颈部B超考虑予甲状腺素使TSH处于低的或正常水平见随访和维持（乳头状癌治疗－5）（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－3乳头状癌治疗－3甲状腺切除术后评估颈部无残留肿块颈部有残留肿块可切除如果能切除无残留肿块有残留肿块●检测TSH和甲状腺球蛋白＋抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）●全身放射性碘扫描（2B级证据）见术后治疗（乳头状癌治疗－4）不可切除●检测TSH和甲状腺球蛋白＋抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）●全身放射性碘扫描（2B级证据）无摄取放疗扫描阳性病理性摄取未行扫描●放射性碘治疗●治疗后行131I扫描●放疗用甲状腺素抑制TSH见随访和维持（乳头状癌治疗－5）（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－4b放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。乳头状癌治疗－4甲状腺切除术后4-6周：颈部无残留肿块甲状腺球蛋白未测到(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性放射性碘扫描显示甲状腺床阳性放射性碘扫描显示远处转移病灶b甲状腺球蛋白10ng/ml(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性无放射性碘治疗甲状腺床的放射性碘消融（2B级证据）和治疗后扫描放射性碘治疗，治疗后扫描考虑放射性碘治疗，治疗后扫描（3级证据）T4a（手术见侵犯甲状腺以外组织）且年龄45岁其它的情况考虑放疗用甲状腺素抑制TSH见随访和维持（乳头状癌治疗－5）（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－5c如果高度考虑需要治疗，则停止甲状腺激素治疗；否则，予rhTSH治疗乳头状癌治疗－5●2年内每3-6个月体检1次，以后每年检查1次（如果未发现复发、转移的）●在第6和第12个月检测TSH和甲状腺球蛋白＋抗甲状腺球蛋白抗体，以后每年测1次（如果未发现复发、转移的）●如果行甲状腺全切除术和消融c，放射性碘扫描每年1次，直至扫描为阴性（停止甲状腺激素治疗或予rhTSH治疗）。●考虑定期的颈部B超和胸片●如果131I扫描阴性且活性甲状腺球蛋白2-5ng/mL，考虑行额外的非放射性碘影像学检查（例如，如果甲状腺球蛋白10ng/mL可行PET±CT）●考虑在低危的颈部B超阴性的患者采用rhTSH刺激甲状腺球蛋白随访和维持局部复发如果能切除则手术（推荐）和/或如果放射性碘扫描阳性则行放射性碘治疗和/或放疗甲状腺球蛋白10ng/mL（停止予甲状腺激素）扫描阴性考虑100-150mCi放射性碘治疗，治疗后行131I扫描（3级证据）转移性病灶见远处转移的治疗（乳头状癌治疗－6）（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－6乳头状癌治疗－6转移性疾病单个中枢神经系统病灶骨其它颈部以外的病灶考虑神经外科手术切除和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗并予rhTSH和类固醇预防和/或放疗●如果有症状或无症状的承重肢体转移，应用外科姑息治疗和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗和/或放疗●考虑双磷酸盐治疗●考虑转移灶的栓塞治疗●骨水泥成行术对合适的增大的转移灶外科手术切除和/或如果放射性碘摄取为阳性，考虑测定最大剂量和/或对于非碘浓集的肿瘤采用试验性化疗（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗－1a侵袭性弱是指肿瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶较少，所有这些常常需要10个以上的切片来证实。滤泡癌治疗－1滤泡癌出现以下之一的情况则甲状腺全除术：癌的侵袭性强、或为转移癌、或患者要求如果淋巴结阳性：●中央颈淋巴清扫术（Ⅵ级）●侧面颈淋清扫术（II-IV级，保留脊髓副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌）尽可能保留颈部感觉神经●胸部X光●考虑颈部B超●对固定的或胸骨下的病灶行CT或MRI（避免使用碘造影剂增强）●评价声带的活动性（2B级证据）或甲状腺叶切除术/甲状腺峡切除术侵袭性强（广泛的血管侵犯）侵袭性弱a滤泡腺瘤观察甲状腺全除术见术后评价滤泡癌治疗－2甲状腺全除术或观察用甲状腺素抑制TSH见随访和维持滤泡癌治疗－4滤泡的新生物甲状腺结节的评估－2FNA的结果（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗－2滤泡癌治疗－2甲状腺切除术后评估颈部无残留肿块颈部有残留肿块可切除如果能切除无残留肿块有残留肿块●检测TSH和甲状腺球蛋白＋抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）●全身放射性碘扫描（2B级证据）见术后治疗（滤泡癌治疗－3）不可切除●检测TSH和甲状腺球蛋白＋抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）●全身放射性碘扫描（2B级证据）无摄取放疗扫描阳性病理性摄取未行扫描●放射性碘治疗●治疗后行131I扫描●放疗用甲状腺素抑制TSH见随访和维持（滤泡癌治疗－4）（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗－3b放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。滤泡癌治疗－3甲状腺切除术后4-6周：颈部无残留肿块甲状腺球蛋白未测到(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性放射性碘扫描显示甲状腺床阳性放射性碘扫描显示远处转移病灶b甲状腺球蛋白10ng/ml(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性无放射性碘治疗甲状腺床的放射性碘消融（2B级证据）和治疗后扫描放射性碘治疗，治疗后扫描考虑放射性碘治疗，治疗后扫描（3级证据）用甲状腺素抑制TSH见随访和维持（滤泡癌治疗－4）（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗－4c如果高度考虑需要治疗，则停止甲状腺激素治疗；否则，予rhTSH治疗滤泡癌治疗－4●2年内每3-6个月体检1次，以后每年检查1次（如果未发现复发、转移的）●在第6和第12个月检测TSH和甲状腺球蛋白＋抗甲状腺球蛋白抗体，以后每年测1次（如果未发现复发、转移的）●如果行甲状腺全切除术和消融c，放射性碘扫描每年1次，直至扫描为阴性（甲状腺激素治疗或rhTSH治疗停止后）。●考虑定期的颈部B超和胸片●如果131I扫描阴性且活性甲状腺球蛋白2-5ng/mL，考虑行额外的非放射性碘影像学检查（例如，如果甲状腺球蛋白10ng/mL可行PET±CT）●考虑在低危的颈部B超阴性的患者采用rhTSH刺激甲状腺球蛋白随访和维持局部复发如果能切除则手术（推荐）和/或如果放射性碘扫描阳性则行放射性碘治疗和/或放疗甲状腺球蛋白10ng/mL（停止予甲状腺激素）扫描阴性考虑100-150mCi放射性碘治疗，治疗后行131I扫描（3级证据）转移性病灶见远处转移的治疗（滤泡癌治疗－5）（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗－5滤泡癌治疗－5转移性疾病单个中枢神经系统病灶骨其它颈部以外的病灶考虑神经外科手术切除和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗并予rhTSH和类固醇预防和/或放疗●如果有症状或无症状的承重肢体转移，应用外科姑息治疗和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗和/或放疗●考虑双磷酸盐治疗●考虑转移灶的栓塞治疗●骨水泥成行术对合适的增大的转移灶外科手术切除和/或如果放射性碘摄取为阳性，考虑测定最大剂量和/或对于非碘浓集的肿瘤采用试验性化疗（甲状腺癌诊治流程图）Hürthle细胞癌－1a侵袭性弱是指肿瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶较少，所有这些常常需要10个以上的切片来证实。Hürthle细胞癌－1滤泡癌出现以下之一的情况则甲状腺全除术：癌的侵袭性强、或为转移癌、或患者要求如果淋巴结阳性：●中央颈淋巴结清扫术（Ⅵ级）●侧面颈淋巴结清扫术（II-IV级，保留脊髓副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌）尽可能保留颈部感觉神经●胸部X光●考虑颈部B超●对固定的或胸骨下的病灶行CT或MRI（避免使用碘造影剂增强）●评价声带的活动性（2B级证据）或甲状腺叶切除术/甲状腺峡切除术侵袭性强（广泛的血管侵犯）侵袭性弱aHürthle腺瘤观察甲状腺全除术见术后评价Hürthle细胞癌治疗－2强烈考虑甲状腺全除术或观察用甲状腺素抑制TSH见随访和维持HürthleHürthle细胞治疗－4Hürthle新生物甲状腺结节的评估－2FNA结果（甲状腺癌诊治流程图）Hürthle细胞癌－2Hürthle细胞癌－2甲状腺切除术后评估颈部无残留肿块颈部有残留肿块可切除如果能切除无残留肿块有残留肿块●检测TSH和甲状腺球蛋白＋抗甲状腺球