济阳线公路工程常用表式(内容定稿)（DOC368页）

济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表1分项工程开工申请批复单施工单位：济宁公路工程公司合同号：监理单位：山东齐鲁城市建设有限公司编号：上一部工作检验结果（如果有）：工程项目：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程桩号：建议开工日期：2015年10月2日计划完工日期：此项工程负责人姓名：施工单位意见：年月日驻地工程师意见：年月日附件：1．现场及准备情况报告；2．施工放样报告；3．材料试验报告；济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表2监理指令单编号：施工单位合同号监理单位监理机构签发人日期致（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于年月日前回复抄报（送）：签收人日期备注：1、监理机构指驻地办、总监办；2、本表要求一式三份，施工单位、驻地办、总监办各一份，可以打印。3、内容较多时，可另附页。济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表3公路工程设计问题处理意见备忘录承包单位：合同号：监理单位：编号：桩号原图号时间地点问题变更依据变更说明承包人：监理处意见：审核人：驻地监理工程师：总监处意见：审核人：总监或总监代表：设计单位意见：设计代表：建设单位意见：业主或业主代表：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表4索赔申请单承包单位：合同号：监理单位：编号：索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：承包人递交日期：签字：监理收到日期：签字：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表5索赔时间/金额审批表承包单位：合同号：监理单位：编号：索赔项目：上报日期：收到日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计（人民币）+=驻地监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：业主（签字）：附件：截止目前索赔累计金额天数此项索赔金额天数所有索赔累计金额天数济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表6工程暂时停工指令承包单位：合同号：监理单位：编号：停工依据：停工范围：停工原因：停工日期：停工后应作如下处理：驻地监理工程师：年月日承包人：年月日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表7复工指令承包单位：合同号：监理单位：编号：复工依据：复工范围：复工原因：复工日期：复工后应做如下工作：监理工程师：年月日承包人（项目经理）：年月日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表8工地会议纪要承包单位：合同号：监理单位：编号：时间：地点：主持人：参加人员监理工程师承包人业主（业主代表）其他人员记录整理人：本次会议纪要共页抄送：监理工程师：年月日承包人（项目经理）：年月日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表9分包申请报告单承包单位：合同号：监理单位：编号：分包理由：承包人：分包单位名称：分包负责人：项目号分包工程名称单位数量单价分包金额合同总金额%合计分包工程开工日期分包工程竣工日期附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、设备、主要人员经历等资料驻地工程师意见总监理工程师意见业主审批意见济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表10工程质量事故报告单承包单位：合同号：监理单位：编号：事故项目名称时间地点事故情况：事故原因：应急措施：承包单位处理意见：审批意见：承包人：年月日现场监理：年月日审批单位：年月日驻地工程师：年月日附：事故调查详细资料济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表11工程交接证书承包单位：合同号：监理单位：桩号：编号：本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：合同交接日期年月日实际交接日期年月日我们保证在缺陷期内按经批准的计划完成本证书附件所列全部工作。承包人（签字）年月日驻地监理工程师（签字）年月日总监理工程师（签字）年月日设计单位代表（签字）年月日业主（签字）年月日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表12工程缺陷责任期终止证书承包单位：合同号：监理单位：桩号：编号：本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证书签发日期年月日实际缺陷责任证书签发日期年月日承包人（签字）年月日驻地监理工程师（签字）年月日总监理工程师（签字）年月日业主（签字）年月日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表13中间交工证书编号：施工单位合同号监理单位监理机构中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字日期施工单位签字日期济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表14巡视记录编号：施工单位合同号巡视监理日期起始时间终止时间巡视范围、主要部位、工序施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述巡视人主要巡检数据记录巡视人发现的问题及处理情况简述备注：1、监理人员每天对每道工序的巡视应不少于1次，同时要详细做好巡视记录；2、巡视记录要认真对待，要如实手写；内容较多时，可另附页。3、对当天发现的问题未及时处理的，应在处理完成之日及时补记。济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表15旁站记录编号：施工单位合同号旁站监理日期到场时间离场时间质检人员部位或桩号天气旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发现问题及处理结果备注：1、监理人员应对规范要求旁站的项目进行旁站，同时要如实、准确、详细地做好旁站记录；2、旁站记录要认真对待，要如实手写；内容较多时，可另附页。济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表16监理日志编号：监理机构合同号记录人日期审核人日期天气各合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述备注：1、监理机构指驻地办、总监办；2、监理日志监理机构要认真对待，要专人负责对每天所监理的工作情况如实手写。3、内容较多时，可另附页。济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表1支付证书承包单位：合同号：监理单位：编号：第合同段年月日至年月日01100章—总则人民币元02200章—路基土石方人民币元03300章—路面人民币元04400章—桥梁人民币元05500章—隧道人民币元06600章—涵洞及排水人民币元07700章—防护人民币元08800章—安全设施及预埋管线人民币元09900章—绿化及环境保护人民币元10小计人民币元11工程变更人民币元12工程索赔人民币元13截止本期已完成的工程总值人民币元14开工预付款人民币元15回扣开工预付款人民币元人民币元16材料预付款人民币元17回扣材料预付款人民币元人民币元18本期证书总值人民币元19保留金人民币元20违约罚金人民币元21截止本期总支付人民币元22回扣支付证书第号总金额人民币元23本期净支付总额人民币元24本期未支付额人民币元25累计未支付总额人民币元26本期未付款利息人民币元27累计未支付款利息人民币元28本期实际应支付总额人民币元驻地监理工程师：总监处计量工程师总监理工程师：年月日年月日年月日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表1—1支付申请承包单位：合同号：监理单位：编号：第合同段年月日至年月日01100章—总则人民币元02200章—路基土石方人民币元03300章—路面人民币元04400章—桥梁结构人民币元05500章—隧道人民币元06600章—涵洞及排水人民币元07700章—防护人民币元08800章—安全设施及预埋管线人民币元09900章—绿化及环境保护人民币元10小计人民币元11工程变更人民币元12工程索赔人民币元13截止本期已完成的工程总值人民币元14开工预付款人民币元15回扣开工预付款人民币元人民币元16材料预付款人民币元17回扣材料预付款人民币元人民币元18本期证书总值人民币元19保留金人民币元20违约罚金人民币元21截止本期总支付人民币元22回扣支付证书第号总金额人民币元23本期净支付总额人民币元24本期未支付额人民币元25累计未支付总额人民币元26本期未付款利息人民币元27累计未支付款利息人民币元28本期实际应支付总额人民币元承包人（项目经理）：年月日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表2工程进度表承包单位：合同号：监理单位：截止日期：年月日编号：业主：山东省公路管理局开工令日期：合同期限：合同总价：暂定金额：合同完成日期：时间延长：工程量清单金额：工程变更：由至全长公里修改合同完成日期：估计最终金额：清单号项目名称单位合同数量金额(元)单项占合同价%单项完成%完成占合同价%按月计划与实际完成%99年2000年2001年1112123456789101112123456789合计监理工程师收到日期年月日实际进度累计%月计%计划进度累计%月计%监理工程师：计量工程师：承包人（项目经理）：制表人：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表3投资及工程支付月报承包单位：合同号：监理单位：截止日期：年月日编号：业主：山东省公路管理局清单号项目名称合同价及变更金额（元）到本期末完成到上期末完成本期完成原有总金额变更总金额变更后总金额金额（元）占合同价%金额（元）金额（元）占合同价%100章总则200章路基土石方工程300章路面工程400章桥梁结构工程500章隧道工程600章涵洞及排水工程700章防护工程800章交通工程暂定金额小计索赔金额违约罚金迟付款利息合计开工预付款扣回开工预付款材料预付款扣回材料预付款拖期损失偿金保留金支付监理工程师：计量工程师：承包人（项目经理）制表人：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表4清单支付报表承包单位：合同号：监理单位：截止日期：年月日编号：清单号项目名称单位合同数量到本期末完成到本期末完成本期完成本年计划本年完成本年完成占计划%原合同数量单价变更后数量数量金额(元)数量金额(元)数量金额(元)数量金额(元)数量金额(元)监理工程师：计量工程师：承包人（项目经理）制表人：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表5工程变更一览表承包单位：合同号：监理单位：截止日期：年月日编号：清单号变更项目单位合同数量单价（元）工程量增减（+/-）单价变更增减金额批准文号到本期末完成到上期末完成本期完成到本期末完成本期完成数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）合计监理工程师：计量工程师：承包人（项目经理）制表人：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表6单价变更一览表承包单位：合同号：监理单位：截止日期：年月日编号：清单号项目名称单位调整前单价（元）调整后单价（元）单价变更增减金额批准文号单价增减（元）到本期末完成本期完成金额（元）金额（元）合计说明监理工程师：计量工程师：承包人（项目经理）制表人：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表7永久性工程材料到达现场计量表承包单位：合同号：监理单位：截止日期：年月日编号：序号材料名称单位数量单价合计价（元）合计价%（元）材料来源单据号到场日期存放地点备注合计监理工程师：计量工程师：试验工程师：承包人（项目经理）制表人：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表8材料、设备预付款支付与扣回一览表承包单位：合同号：监理单位：编号：月份本期支付金额(元)累计支付金额(元)本期回扣金额(元)本期末回扣金额(元)本期末回扣占累计支付%本期末余额(元)监理工程师:计量工程师:承包人(项目经理):制表人:济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表9中间计量支付明细表承包单位：合同号：监理单位：编号：清单号项目名称部位或里程计量单编号单位数量单价(元)金额(元)本章合计监理工程师:计量工程师:承包人(项目经理):制表人:济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表10托付证书承包单位：合同号：监理单位：编号：工程类别地点(桩号)下列工程已经完成请监理人员验收：承包商检查结果：发送日期：年月日签字：项目工程师收到日期：年月日签字：监理意见：（监理情况说明，需要采取的措施意见）需要采取措施已检查批准发给承包商日期：年月日驻地监理工程师签字:变更说明：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表11承包人到达现场人员统计表承包单位：合同号：监理单位：编号：主要人员及类别标书中数