炼油化工建设工程监理规范表2017格部分（DOC38页）

A类表（承包单位用表）1）表A.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表。2）表A.2开工报审表。3）表A.3复工报审表。4）表A.4分包单位资格报审表。5）表A.5施工控制测量成果报验表。6）表A.6工程材料/设备/构配件报审表。7）表A.7报审/验表。8）表A.8分部/单位工程报验表。9）表A.9工程中间交接报审表。10）表A.10工程交接报审表。11）表A.11监理通知回复单。12）表A.12工程款支付申请表。13）表A.13施工进度计划报审表。14）表A.14费用索赔申请表。15）表A.15工程临时/最终延期申请表。16）表A.16工程质量事故处理方案报审表。17）表A.17主要施工设备进场报审表。18）表A.18设备/管道系统试压报审表。19）表A.19单机试车报审表。表A.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已根据施工承包合同的相关规定完成了工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：□施工组织设计□专项施工方案□施工方案承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审查意见（根据需要进行审批）：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.2开工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位承担的工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于年月日开工，请核查并签发开工指令。附：1.开工报告；2.证明文件资料。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.3复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为（工程暂停令）所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以批准。附：1.复工报告；2.证明文件资料。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.4分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料2.分包单位业绩材料3.承包单位对分包单位的管理制度分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.5施工控制测量成果报验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附：1.施工控制测量依据资料；2.施工控制测量成果表。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.6工程材料/设备/构配件报审表工程名称：矿区食堂液化气隐患治理编号：致：乌石化监理公司（项目监理机构）我单位于2015年04月15日进场的用于工程矿区食堂液化气隐患治理部位的工程材料（工程材料/设备/构配件），已完成自检。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。附：1.工程材料/设备/构配件清单2.质量证明文件3.自检记录和结果施工单位（盖章）：乌石化设备安装公司项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.6工程材料/设备/构配件报审表工程名称：矿区食堂液化气隐患治理编号：致：乌石化监理公司（项目监理机构）我单位于2015年05月08日进场的用于工程矿区食堂液化气隐患治理部位的工程材料（工程材料/设备/构配件），已完成自检。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。附：1.工程材料/设备/构配件清单2.质量证明文件3.自检记录和结果施工单位（盖章）：乌石化设备安装公司项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.6工程材料/设备/构配件报审表工程名称：矿区食堂液化气隐患治理编号：致：乌石化监理公司（项目监理机构）我单位于2015年06月18日进场的用于工程矿区食堂液化气隐患治理部位的工程材料（工程材料/设备/构配件），已完成自检。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。附：1.工程材料/设备/构配件清单2.质量证明文件3.自检记录和结果施工单位（盖章）：乌石化设备安装公司项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.7电缆（线）敷设报审/验表工程名称：矿区食堂液化气隐患治理（自控部分）编号：致：乌石化监理公司（项目监理机构）我单位已完成了电缆（线）敷设工作，经自检合格，现报上该工程报审/验表，请予以审查和验收。附：□检验批/分项工程质量自检结果□关键部位或关键工序的质量控制措施□其它：电缆（线）敷设及绝缘电阻测量记录施工单位（盖章）：乌石化设备安装公司项目经理（签字）：2015年08月30日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：乌石化监理公司专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.8分部/单位工程报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位已完成（分部/单位工程），现将相关资料（见附件）报上，请予以审查、验收。附：□分部/单位工程质量检验表□分部/单位工程质量资料施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.9工程中间交接报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位承担的工程，已完成相关工作，经自检合格，具备了中间交接条件，请预以检查和验收。附件：施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.10工程交接报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方按合同要求完成了工程，经自检合格，请预以检查和验收。附件：施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.11监理通知回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位收到编号为的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.12工程款支付申请表工程名称：编号：致（项目监理机构）我方已完成了工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程付款申请表及相关资料，请予以审查并开具工程款支付证书。.附件：1.工程量清单；2.计算方法。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.13施工进度计划报审表工程名称：编号：致（项目监理机构）我方根据施工合同的相关规定，已完成工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：□施工总进度计划□阶段性进度计划。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.14费用索赔申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予以批准。索赔的理由及经过：附近：□索赔金额的计算□证明材料施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：□不同意此项索赔。□同意此项索赔，索赔金额为（大写）。同意/不同意索赔的理由：附件：□索赔金额的计算项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审批意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.15工程临时/最终延期申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准。合同交工日期：申请延长交工日期：附件：1.工程延期的依据及工期计算2.证明材料施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：同意临时/最终延长工期（日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.16工程质量事故处理方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）.年月日在（工程部位）发生工程质量事故，已于月日发出工程质量事故报告（编号：），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。附：事故详情及处理方案施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：□同意此事故处理方案。□不同意此事故处理方案，修改后再报。□按以下意见修改后执行：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.17主要施工设备进场报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方承担的工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检