复旦医患交流技巧讲义02中外关于医德的论述

第二讲中外关于医德的论述医德(medicalmorals)，医学之道德也。本章所述，只取一个狭意的理解，即指临床医师在诊治病人的过程中应具有的道德品质。尽管道德具有一定的时代特征，一定的階级烙印，但本文涉及的是医生，这样一个特定的职业人群，在执业过程中的道德行为，则无论古今中外皆大同小异了。第一节我国传统医学中关于医德的论述我国传统医学中关于医德的叙述大致可分为以下几类：一、关于全心全意为病人服务的言行汉代的张仲景见到当时社会纷乱、疫病流行，便努力钻研医术，“勤求古训，博采众方”，终于著成在我国传统医学中有着极为重要学术价值的《伤寒杂病论》。汉代名医董奉，为贫穷之人治病不取报酬，病人痊愈之后在其宅之周围种一杏树以为纪念，日久成林，故至今“杏林”二字常用于形容医德高尚的医生。唐代的孙思邈，两朝授官不就，行医以济苍生，曾谓“人命至重，贵于千金，一方济之，德踰于此”。再摘录一些我国传统医学古籍中的相关记述如下：“汉太医丞郭玉，仁爱不矜，虽贫贱厮养，必尽其心力。”《后汉书.方术传》“范汪，性仁爱，善医术，尝以诊恤为事。凡有疾不以贵贱皆治之，所活十全八九。”《古今医统》“夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明理达不可任也；非廉洁淳良不可信也。”《南齐褚氏遗书》“凡为医者，须略通古今，粗守仁义，绝驰驽利名之心，专博施救援之志。”《原机启微》“疾小不可云大，事易不可云难，贫富用心皆一，贵贱使药无别。”《小儿卫生总微论方》“无恒德者，不可以作医，人命生死之系，庸人假医以自诬，其初则要厚利，虚实补泻未必适当。”《林逋省心录》“厐安时为人治病，十愈八九，轻财如粪土，而乐意耐事如慈母。”《医镜》《医镜》，籍以对照之意也，其中记述名医高尚医德之事甚多，又如：“金辂，精保婴术，终身不计财利，不避寒暑，不先富后贫。”“沈金鳌尝说：吾辈读书，无论事之巨细，皆当怀利济天下之心，非沾沾为博功名便一己为也。”“程衍道儒而兼医，其医人也，虽极贫贱，但一接手则必端问详审，反复精思，未尝有厌怠之色。”“朱丹溪弃举子业而致力于医，迎候者无虚日，无不即往，虽雨雪载道，亦不为止。仆夫告痡，谕之曰：疾者度刻如岁，而自逸耶！”龚廷贤在《万病回春录》中说：“医道，古称仙道，原为活人，今世之医多不知此意，每于富者用心，贫者忽略，此固医者之恒情，殆非仁术也。以余论之，医乃生死所寄，责任匪轻，岂可因其贫富而我为厚薄哉，告我同志，当以太上好生之德为心，慎勿论贫富，均是活人，亦是阴功也。”则是批评了“今世之医”嫌贫爱富的倾向了。费伯雄则说得更深入了：“欲救人而学医则可，欲谋利而学医则不可。我欲有疾，望医之相救者如何？我之父母妻子有疾，望医之相救者如何？易地以观，则利心自淡矣。”“易地以观”就是“站在病人的立场上看”嘛。唐代的名医孙思邈在他的名著《千金方》中的一段话，常被后人引用：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大悲恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾危来求者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命，见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避嶮巇，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，如此者可谓苍生大医。反此则是含灵巨贼。”“先发大悲恻隐之心”，是说先应对病人有同情心，“皆如至亲之想”，则是待病人如亲人的意思。“见彼苦恼，若己有之”，把病人的痛苦看成是自己的痛苦，然后“一心赴救，无作功夫形迹之心”，自然可以称得上是苍生大医了。二、关于医生应该谦虚谨慎的言行医学是为人治病的学问，在这方面我国传统医学中亦有许多论述，很值得学习。兹择其要者摘录如下：“凡为医者，性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举乃和柔，无自妄尊，不可矫饰。”《小儿卫生总微论方》“故为医无才、无学、无识不可也，为医而恃才、恃学、恃识亦不可也。必也平心以察之，虚心以应之，庶乎其可也夫。”《回春录序》“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，判处针药，得无参差，虽曰病宜速救，要须临事不惑，唯当审缔覃思，不得于性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣。”《千金方》“胆欲大而心欲小，智欲园而行欲方，诗云：如临深渊，如履薄冰。谓小心也；赳赳武夫，公候干城，谓大胆也。不为利图、不为义疾，行之方也；见机而作，不俟终日，智之园也。”《千金方》“王琢章，性慈祥，对病者每谆谆告诫如父母，每处方必再三推究，有所增减，虽深夜必使人叩病者门告知，或且深自引咎，改易前方，不自怙过也。”《医镜》这里“每处方必再三推究”、“有所增减，虽深夜必使人叩病者门告知”，多么认真负责啊。不但如此，若处方有变动，还“且深自引咎”，自我检讨，“改易前方”，改进治疗，真令人敬佩。医生用药不当，病人不一定知道，如《冷庐医话》中说：“用药或误，则轻者至重，重者至死，病家不识药性，以为疾不可治，而不知医实杀人也，可嘅也夫。”“病家不识药性”还以为是“疾不可治”，自然不会引起纠葛，但医者应该“慎独”才是。唐代名医孙思邈，对医德有深刻的论述，他在“论大医精诚”中说：“夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，衒耀声名，訾毁诸医，自矜己德。偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。”骄傲自大的人，真应引以为戒。龚廷贤在《万病回春录》中更尖锐地批评一些医生的不良言行：“吾道中有等无行之徒，专一夸己之长，形人之短。每至病家，不问疾疴，惟毁前医之过，以骇患者。设使前医用药尽是，何复他求；盖一时或有所偏，未能奏效，岂可概将前医为庸耶。”陈实功在《医家五戒十要》中也说：“凡乡井同道之士，不可生轻侮傲慢之心，切要谦和谨慎，年尊者恭敬之，有学者师事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之。”这里说的是同行之间的关系了，相互尊重也是医生重要的道德行为。这位陈实功在“五戒十要”中还说到医生应该尊重病人、为病人保密的事：“凡视妇女及孀妇尼僧人等，必候侍者在傍，然后入房诊视，倘旁无伴，不可自看。假有不便之患，更宜真诚窥覩，虽对内人不可谈，同闺阃故也。”三、关于医生应努力钻研医术的论述医德与医术是相辅相成的，良好的医德也需要良好的医术支撑，而努力学习、钻研医术也是为医者应有的道德。我国传统医学中对这些观点，也有许多论述：“凡欲为大医，必须谙素问、甲乙、黄帝针经、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药性，张仲景、王叔和……等诸部经方，又需妙解阴阳……如此乃得为大医。若不尔者，如无目夜游，动致颠殒。……故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自悮哉。”《千金方》“凡为医者，……广收方论，博通义理，明运气、暁阴阳、善切诊、精察视、辨真伪、分寒热、审标本、识轻重。”《小儿卫生总微论方》“人之才识，自非生知，必假问学，问学之益，广博难量，脱不虚怀，何由纳受。不耻无学，而耻下问，师心自圣，于道何益。”《本草经疏》“今之名医，心存仁义，博览群书，心通道艺，洞暁阴阳，明知运气，药辨温凉，脉分表里，治用补泻，病审虚实，因病制方，对症投剂，妙法在心，活变不滞，不衔虚名，惟期博济，不计其功，不谋其利，不论贫富，普施一例，起死回生，恩同天地，如此名医，垂芳万世。”《医箴》“为医之道，非精不能明其理，非博不能至于约，是故前人之教，必使之先读儒书，明易理、素问，虽本草、脉经而不可少略者何。盖非四书无以通义理之精微；非易无以知阴阳之消长；非素问无以识病；非本草无以识药；非脉经无以诊视而知寒热虚实之症。”《医门法律》做一个好医生要“博览群书”，不但要读本草、脉经，还要“读儒书，明易理”……。我国传统医学中对于医生的医德要求是十分严格的，所谓“医生当有割股之心”。今天看来，仍然是值得学习的。第二节国外医学中关于医德的论述一、古印度有关医德的记述《妙闻集》是古印度重要的医学典藉，约成书于公元前4世纪，可能略早于《希波克拉底文集》。书中多述及一些外科疾病的治疗问题，是当时世界上最先进的外科学著作。妙闻集》中对医生提出了“四德”的要求。四德即：正确的知识、广博的经验、聪敏的知觉和对患者的同情。强调要尽一切力量为病人服务，“甚至牺牲自己的生命也在所不惜”的献身精神。还强调医生应有良好的外表：要剃尽毛发，穿白色的衣服，要穿鞋。走路宜慢……不可与妇女私谈和开玩笑。与《妙闻集》同期的《闍罗迦集》则是一部内科的专著。同样要求医生努力为病人治病“不论白天黑夜，不管你繁忙与否，都必须全心全意为解除病人的疾苦而努力。不能丢弃或伤害你的病人，即便是为了你自己的生命或生活。”同样对医生的言行举止也都有规定：“应该仪容端庄，言词温和谦虚、让人愉快。进入病人的家，应该有同意你进入的人陪同，进去之后必须专注于病情。……即使病人的生命已经无可挽救，也不得挑明，以免给病人或其家人带来惊恐。……除非由其丈夫或监护人陪同，不能接受女病人的任何赠予。”二、中古时期的阿拉伯医德阿拉伯医学继承了巴比伦、亚述、古波斯的医学传统，並接受了古希腊、古印度医学的影响。在中世纪当欧洲医学处于“黑暗时期”之时，阿拉伯医学成了医学界的一盏明灯。阿拉伯医学当然也包含了丰富的医德方面的内容。要求医生一生廉洁、正直、忠诚、老实。要求医生慈爱、宽恕别人等等。对病人应该一视同仁。如当时医生的誓词是：“我以真主的名义宣誓：您给我们的力量、真理、尊严、谦虚和慈善，让我们懂得我们的职业就是照顾生命和智慧。这是您最宝贵的礼物。让我们热爱这一神圣而虔诚的职业，以便为全人类，不分穷富、智愚，不分穆民非穆民，不分黑人白人，耐心坚定地服务。让我们用美德和恭敬，用智慧和专心，用我们心底对您的爱和激情，来为您的仆人，您最宝贵的创造物服务。”三、《希波克拉底誓词》古希腊的医学以科斯学派的希波克拉底为代表，在《希波克拉底文集》中有许多关于医学道德的论述。其中最著名的是《希波克拉底誓词》。《希波克拉底誓词》在欧洲影响甚大，许多国家将其视为医德的标准，凡学医者皆须按此宣誓，以表示忠于医生的职业道德。《希波克拉底誓词》全文如下：“我谨在医神阿波罗、阿斯克雷庇斯，健康之神海基雅、痊愈之神巴拿西以及男女诸神之前宣誓：我决尽我之所能和判断履行此誓言。我当尊业师亲如父母，与之同甘苦，共有无；视其子女如昆季；如彼等愿从我学医，我当心传之以业而无须酬报与契约；对于吾子及我师之子，以及凡照医法与我订约宣誓之生徒，我均将以口授、书传及其他方式尽心而传之；凡未宣此誓之人，我当弗教。我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之，永不存一切邪恶之念。即使受人请求，我亦绝不给任何人以毒药，亦绝不提此议。我绝不行堕胎之术，我决定保持我之行为与职业之纯洁与神圣。我绝不给膀胱结石患者行刀割之术，而听其由精于此术之匠施之。凡我进入任何人之房舍，皆为病人之利益，决不存任何谬妄与害人之企图，更不诱使男女奴隶或自由民行淫秽之事。凡我执业或社交，所见所闻，无论与我之医业有无关系，凡不应宣泄者，我当永守秘密。倘我履行此誓，始终不渝，愿神灵佑我事业永昌，以医济世，受人尊敬；倘我食言背誓，而则甘受一切责罚。”第三节近代国际组织对于医德的论述1946年纽伦堡国际军事法庭通过《纽伦堡法典》对人体试验作出10项道德的规定，故又称《纽伦堡十项道德准则》。其后世界卫生组织、世界医学会等众多国际组织也制定了—系列的涉及人权、医德等方面的规定，如关于保护战争受难者的日内瓦公约、赫尔辛基宣言(即指导医务卫生工作者从事包括以人体作为实验者的生物医学研究方面的建议)、关于死亡概念及器官移植的道德原则的悉尼宣言、关于中止妊娠问题的奥斯陸宣言、智力迟钝者一般和特殊权利宣言、东京宣言(即关于对拘留犯和囚犯给予折磨、虐待、非人道的对待和惩罚时，医师的行为准则)、关于环境污染问题的圣保罗宣言、关于精神病医学伦理原则的夏威夷宣言、关于初级卫生保健的阿拉木图宣言、渥太华促进健康宣言、关于医学教育的爱丁堡宣言与福冈宣言以及第三十届世界卫生大会的战略性决定“2000年人人享有卫生保健”等无不闪耀着人性道德的光辉。本节只述及对临床医生的医德要求的内容。一、世界医学会医学伦理学的日内瓦宣言世界医