中医大住院医师规范化培训：临床科研设计方法学习笔记

临床科研设计方法科学研究 运用科学的方法、产生新知识的具有创造性或创新性的活动 研究课题的选择和确立 科研选题，是整个科学研究带有方向性的关键决策。爱因斯坦就认为：在科学研究方面“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。因为解决一个问题也许仅是一个数字或实验上的技能而已。而提出一个新的问题、新的可能性，从新的角度去看旧的问题，却需要有创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。”因此，选题能集中体现作者的学科信息、科学思维、学术水平和实验能力。 科研选题，不仅决定了预期成果的水平，更关系到科研的成败。国内外由于选题的失误，导致整个课题失败的例子很多，而同水平或低水平重复性研究的例子就更多了，造成了时间、财力和人力的巨大浪费。因此，科研工作者必须严肃、认真地进行科研选题。 一 选题的范围 当前，由于疾病谱的变化，医学模式和医疗目的的改变，人类对于生活质量和健康水平追求更加强烈。人类对疾病和环境的认识，疾病发生发展的病理过程，治疗思路和方法都正在发生着剧烈的变革，顺应这种潮流，选择在医药卫生保健事业中有重要意义或迫切需要解决的关键问题。 二 选题的种类 从研究的不同发展阶段可分为： 1 基础研究： 以增强科学技术知识，解决未知领域的理论问题为目的，探索医学领域中，带有全局性的一般规律的科学研究。有纯基础研究和应用基础研究。 这类研究特点一般不以具体应用为目的，探索性强，自由度大，风险高。由于未知因素多，在课题设计上要求比较原则，对研究手段要求高。他们的重要成果常常对整个医学领域甚至生命科学产生深刻的影响。 2 应用研究： 以应用为目的，针对医学实践中的某一具体的问题进行研究并提出解决问题的方案、方法或药物。如临床各科疾病的预防、诊疗、康复研究。 这类研究特点是采用基础研究提供的理论和成果，解决具体的问题，因此实用性强，理论和方法比较成熟，风险较小，在课题设计上要求技术路线清晰，方法具体可行。目前这类研究是招标的主体，也是重点资助的领域。有应用技术研究和产品研制。 3 开发研究： 以物化研究为目的，运用基础和应用研究的成果，研制出产品性物质，或对生产环节进行技术工艺改进的创造性研究。如中药新药开发研究，中医诊疗仪器研制及中药制药仪器和设备的研究等。 这类研究是采用较成熟的理论和技术进行新产品研究，未知因素较少，风险低，成功率高，具有投资大，经济效益高的特点。这类研究多与企业合作进行，也是今后大力提倡和鼓励的方向。有试生产研究和推广应用研究。 从研究的时点可分为：前瞻性研究，回顾性研究。 依研究课题的来源可分为：有关部门下达的、自选的和协作的课题。 根据医学科研的种类及不同特点，可分为： 1 调查研究性的： 2 实验观察性的： 3 资料分析性的： 4 经验体会性的： 5 新技术、新材料、新方法的开发应用：  课题来源     根据我国国情及资金来源，医学科研选题大致分为以下几个： 1 指令性课题  各级政府主管部门考虑全局或本地区医药卫生事业中迫切需要解决的问题，指导有关单位或个人必须在某一时段完成某一针对性很强的科研任务。这类课题具有行政命令性质。因此称为指令性项目。 2 指导性课题  指导性课题又称招标性课题。国家有关部门根据医药卫生科学发展的需要，制定若干科研项目。 指导性课题主要有以下渠道： 2.1 国家自然科学基金  ①面上项目：②重点项目：③重大项目：④新医药基础性研究基金：  2.2 政府管理部门科研基金  国家、省市及地方科技、教育、卫生行政部门设置医药科学专用研究基金。 2.3 单位科研基金   3 委托课题   4 自选课题   三  选题的原则 1 需要性原则  选题的方向必须从国家经济建设和社会发展的需要出发，尽量选择在医药卫生保健事业中有重要意义或迫切需要解决的关键问题。 2 创新性原则  创新是科研的生命线。缺乏创新性，就会失去科研立题的前提。若为理论课题，要求有新观点、新发现，得出新结论。若为应用课题，则要求发明新技术、新材料、新工艺、新产品，或是把原有技术应用于新领域。创新性是科研的灵魂。 3 科学性原则  选题的科学性就是指选题的依据与设计理论是科学的。 4 可行性原则  可行性即指具备完成和实施课题的条件。 5 效益性原则  由于我国经济力量有限，目前只能资助具有效益性的项目。 四  选题的程序 选定科研课题，需要经过一个提出问题—查阅文献—形成假说—确定方案—立出课题的过程。 1 提出问题   2 文献检索   3  建立假说 4  确定方案 5  确定选题名称 选题名称的确定应充分考虑以下几点： （1）简明（2）具体（3）新颖（4）醒目 6 选题报告 选题报告包括如下内容：课题的意义、立题依据、国内外有关进展、完成课题的技术路线与关键、方法与指标选择、预试情况、预期成果、安排与进度      存在的问题与解决方法。开题报告写作要点是选题的需求性和可能性。需求性包括该项研究对经济建设和社会进步的价值，是否具有较高的学术价值和应用价值，在研究方法上有无创新。可行性强调是否具备了科研工作的基本条件，是否具备了足够数量的、符合标准的研究对象，研究方法是否能够为患者所接受等。 五  如何选题 1 从临床实际中选择课题  2 从学术争论中选择课题  3 从项目指南中选择课题     4 从文献的空白点选题       5 从已有课题延伸中选题      6 从改变研究要素组合中选题   7 从学科交叉的边缘区和空白区选择课题    8 学会借鉴移植，建立自己的课题       六  选题的注意事项 1 必须联系实际：即研究人员的自身素质及单位的实验条件和观察手段是否具备，该课题是否有实用价值。条件好的研究单位可选择前瞻性的理论性的课题。 2 必须考虑可行性和现实性：经全面的文献调查，证明自己课题的主要技术要求是有一定的理论基础和可行性。科研经验不多的可先选单科的课题。 3 必须是亲自参与的：结合自身的专业，本人在实践中接触昀多、深思熟虑、兴趣昀浓的课题，往往也就是昀有希望成功的课题。初学者昀好选择应用  推广性的课题。   ‐实验设计原理     实验的目的是能够确切地得到处理因素（T）的实验效应（e），即实验效应必须是处理因素所引起的。处理因素与实验效应的因果关系可以用下式表示： T——→e然而，在实验中不可能是单纯的处理因素在起作用，其他因素如操作技术、实验环境、受试者年龄及临床偏性等非处理因素（S），也必然会在实验中对实验效应起增强或减弱的干扰作用。 空白对照设计： 试验组：T+S1——→e+s1对照组：0+S2——→o+s2试验组有处理因素（T）和非处理因素（S），试验后得到T作用的e和S1 作用的s1 ，对照组缺少T，只有S2 ，所以试验后只得到一个s2 。如果S1 = S2 ，试验后得到s1 和s2 也必然是相同的，即s1=s2 。效应e必然是T作用的结果。 （1）相互对照设计试药A组：T1+S1——→e1+s1试药B组：T2+S2——→e2+s2（2）多组比较设计T1+S1——→e1+s1T2+S2——→e2+s2T3+S3——→e3+s3┆┆┆┆如果T1≠T2≠T3……，而S1=S2=S3……时，所得结果交叉设计：  四种情况的比较：试验中两组比较时，T和S可能出现以下4种情况，下面将对四种类型作一分析。 第一种类型 T1+S1——→e1+s1‖‖‖‖T2+S2——→e2+s2第二种类型T1+S1——→e1+s1‖‖‖‖T2+S2——→e2+s2第三种类型T1+S1——→e1+s1‖‖‖‖T2+S2——→e2+s2第四种类型T1+S1——→e1+s1‖‖‖‖T2+S2——→e2+s2对照原则一   对照的意义 对照（control）的意义首先在于，通过对照鉴别处理因素与非处理因素的差异。 对照有多种形式，可根据实验研究的目的及内容加以选择。 1 空白对照：对照组不加任何处理因素。  2 实验对照：对照组施加部分实验因素，但不是所研究的处理因素。 3 标准对照：不设立对照组，而是用标准值或正常值做对照。 4 自身对照：对照与实验在同一受试对象进行。 5 相互对照：不设立对照组，而是几个实验组相互对照。 二  不完善对照 有些实验设计虽然设立了对照组，但是由于对照的不合理也不能使非处理因素在实验中得到控制。不完善对照昀常出现的有以下几种情况。 1 历史对照：历史对照也称文献对照或回顾对照。 2 对照重叠：  3 多余对照：  4 对照不足：  5 缺少基础对照物： 均衡原则 一  均衡的意义 在实验中只设立对照组还是不能完全消除非处理因素所带来的影响，还必须使实验组中的非处理因素（S1 ）和对照组中的非处理因素（S2 ）均衡。若两组是两种处理（T1 和T2）相比较，两组中的S1和S2也必须是均衡一致的。 二 均衡化的方法 均衡的方法昀常用的，也就是昀有效的有以下两种方法。 1 交叉均衡：  2 分层均衡：  随机原则 一  随机化的意义 二 随机化的方法 三 随机数表的使用方法 重复原则：重复化的意义 观察性研究的设计类型 观察性研究的设计可以分为基本设计、杂交设计和不完全设计3类。为方便起见，对每种设计用一个流程图表示。设计中将研究因素和疾病都作为叉生变量。 图6-1观察性研究设计流程图注：观察性研究的各种设计流程图中常用的略语及图标在此注释。 N：靶人群； C：现患病例数； D：新发病例数或死亡数；C或D ：非病例或存活数； E：对象中有研究因素（暴露）的人数；  E：对象中无研究因素（未暴露）的人数； F：对象中有另一研究因素的人数； F：对象中无另一研究因素的人数                   一 基本设计 基本设计有3种主要的研究形式：队列研究、横断面研究和病例对照研究。后两者的目的是为了描述病因，队列研究通常是研究病因。三者均以个体作为分析单位。 队列研究：亦称随访研究、发病率研究、前瞻性研究或定群研究。开始时已经掌握各研究对象中某研究因素的情况，随访他们一定时期，在此期间或之后，通过检查或检测，了解疾病或死亡的发生情况。因此，开始时所有的人都无病，但有可能成为病例或死亡。队列研究设计的流程图如图6‐2 队列研究可以是完全前瞻性、回顾性（利用二级资料）或双瞻性的。前瞻性队列是观察性研究中昀类似实验研究的，一般用以推断病因。回顾性队列对研究少见病或长潜伏期的病较为方便。回顾性队列主要依赖于有无可利用的已经在进行随访检测新病例或残疾的某人群以往的资料。 各类队列调查，尤其有长期随访及新病例的队列，一个潜在问题是由于迁移、不参加及死亡等丢失对象，它可能使结果受歪曲，且不易在分析中纠正。 队列调查可以是固定人群，亦可是动态人群。用以作比较的暴露与非暴露组可以选自不同人群。而作因果分析时，则要求两组除暴露情况外，其他均相仿。 队列设计的主要优点是研究对象的研究因素是在开始随访时就明确的，这种情况存在于疾病发生之前。其主要缺点是在研究中不太可能再提出新的病因假设。此外，统计学对罕见病研究的效率不高，必须要收集大量对象的资料。 2 横断面调查：亦称患病率调查。包括不定向性设计或选自靶人群的一个研究人群的回顾设计，它只能获得患病而不能获得发病资料。通常在动态人群中作随机抽样确定对象后，检查或询问他们的疾病状态、目前及以往研究因素的水平和其他有关变量（图6‐3）。 有时横断面调查不采用随机抽样，因为这样描述人群疾病的频率或其他特征就受到了限制。患病率调查的结果常被管理者在规划保健机构卫生服务和作计划时参考。 横断面调查常用以提出新的关于研究因素与疾病的病因假设，但对研究罕见病和病程短的疾病不太合适。 3 病例对照研究：亦称病例历史或回顾性研究。可采用回溯或不定向性设计，比较一组病例与一组或多组非病例的目前或以往的研究因素的水平。观察者从不同人群中选择病例和非病例，因而与横断面调查不同。横断面调查只从一个靶人群中选择对象。病例对照研究也可用新病例，即病例和非病例可以陆续确定，疾病的产生不限于一个人群。要作病因假设，观察者必须假定对照亦可以代表产生新发病例的群体Na，即Na与Nb是相当