中医大住院医师规范化培训：医学伦理学（第4版）学习笔记

医学伦理学 考点：1、医学伦理学的定义、基本原则、规范2、医疗关系的伦理3、临床诊疗伦理学4、临终关怀伦理5、公共卫生伦理6、医学科研伦理 绪论 一、医学伦理学研究的问题为：医德（医务人员道德、医学道德关系）、是一种规范心理学。我国医德基本原则：救死扶伤 二、伦理学的发展与学派 1、我国最早提出医学伦理学的人为：孔子、“仁”“义”“礼”“智”“信”、其中仁为医学伦理学涉及内容 2、柏拉图学派：美德论、人们必须有美德、亚里士多德将美德论构成完整体系（亚里士多德为柏拉图弟子） 注：美德论由柏拉图与亚里斯多德共同完成 3、康德学派：义务论、只要结果正确可以不择手段 4、边沁学派：功利论、只要绝大多数人幸福就叫幸福 三、医学伦理学是研究医学道德关系的学科、我国医学伦理学研究为：医学实践道德 四、医学伦理学特征 1、实践性：医学实践是检验医学伦理学的唯一标准、出题重点 2、继承性：最鲜明 3、时代性 五、医学伦理学的任务：反应社会对医学的需求、为医学发展提供导向、为符合医学伦理进行辩护 六、医学伦理学的发展 1、张仲景（东汉）：著作《伤寒杂病论》、提出：知人、爱人、精研方术、翻译：要了解病人、爱护病人、还要不断学习有精湛的医术 2、杨泉（晋朝）：著作《物理论》、提出：夫医者，非仁爱之事不可脱也、翻译：想要从事医学、没有人爱知心的人不可托付 3、孙思邈（唐朝、人送外号药王）：著作《大医精诚论》是我国最早最全面研究医德的经典著作、提出人命至重、有贵千金 注：《大医精诚论》出自《备急千金要方》第一卷 4、希波克拉底（为古希腊人）：西方伦理学最早、西方伦理学的奠基人、著作《希波克拉底誓言》、提出三大原则：不伤害原则、保密原则、为病人谋利益（病人利益至上原则）、最核心原则为：病人谋利益、最早提出的为：保密原则 5、瑞士日内瓦公约（1864年）：首次提出现代医学人道主义原则（必须给病人足够尊重）、 军医具有中立地位、不可成为战俘 6、托马斯帕茨瓦尔：著作《医学伦理学》、该书的出版意味着医学伦理学作为学科的出现 7、恩格尔（ 1977年）：提出：现代医学模式、为：生物‐心里‐社会模式、是医学道德进步的重要标志  医学伦理学的规范体系（医学伦理学的基本原则、规范、范畴） 医学伦理学的基本原则 一、不伤害原则（无必要的伤害）：正常诊疗的行为不违背伤害原则、符合适应症的诊疗均符合不伤害原则 二、有利原则（对病人有益） 1、病人受益不能令别人带来伤害 2、对病人有伤害但对大多数人有益、如：非典隔离一个人、有利于大多数人注意：“安乐死”在我国不合法、不符合该原则 三、尊重原则 1、尊重病人的理性决定、听取病人的建议 2、尊重患者的知情同意权 四、公正原则：医疗资源的分配公正 1、形式公正：喊口号、人人平等、享有医疗的权利 2、实质公正：根据人对社会贡献的大小来进行分配、付出多少享受多少、多劳多我国现在处于此阶段 医学伦理学的基本规范：医德规范为医务人员行为准则、如：健康所系、性命相救死扶伤、忠于职守、钻研技术、精益求精等高大尚的“成语”口号就是答案  医学伦理学的基本范畴（医学伦理学的基本概念） 一、权利与义务：医生唯一具有的特殊干涉权、如：精神病患者在医院内有自伤倾向传染病需要隔离的患者可限制其人身自由（虽然限制人身自由、不违法） 二、情感与良心 1、情感 （1）同情感：最低级、最基础的情感（2）责任感：最稳定的情感（3）事业感：最高级的情感 2、良心：医德良心、能动作用：行为前：选择作用、行为中：监督作用、行为后价作用 注：大苗老师关于红包收不收问题：土豪、暴发户只嫌少不嫌多、农民穷人、确;在困难请手下留情、绝对不要碰 三、审慎与保密 1、审慎：行为前：周密思考、行为中：小心谨慎 2、保密：为患者保护隐私、医德保密最古老最有生命力的医德范畴、最早提出保密为希波克拉底  医患关系伦理 一、医患关系的本质：1、法律上为：契约关系、有可能成为被告2、伦理上为：信托 关系 二、医患关系的基本内容：1、技术关系：能力2、非技术关系：口才、交流 三、医患关系的基本模式：萨斯‐荷伦德模式 1、主动被动型：父母‐婴儿模式、适用于：昏迷麻醉病人、医生对患者的单项作用 2、指导合作型：父母‐少年模式、适用于：手术后、清醒期、急性病患者 3、共同参与型：成人‐成人模式、适用于：慢性病人、如：糖尿病、高血压等注：平等合作型：医生与医生之间 四、患者权利与义务：最基本的权利：知情同意权、最基本的义务：配合医生、遵医嘱 五、医际关系（医‐医、医‐护、医‐技）：彼此信任（基础与前提）、彼此平等、互相尊重、互相协作、互相支持、彼此独立  临床诊疗伦理学 一、临床诊疗伦理原则：1、整体原则2、最优化原则3、知情同意原则（最基本、最重要） 4、协调一致原则 二、临床诊疗伦理学基本要求 1、询问病史伦理要求：全神贯注、语言得当、耐心倾听、耐心引导 2、体格检查伦理要求：全面系统、认真细致、关心体贴、减少痛苦、准中患者、尊重心正无私 3、辅助检查伦理要求：综合考虑、密切联系 4、医技人员伦理要求：工作敏捷、作风正派 5、手术伦理要求：手术前：知情同意、手术中：精诚团结、密切合作、手术后：减少加快康复 6、临床急救伦理要求：勇担风险、争分夺秒 7、心理治疗伦理要求：用健康稳定的情绪影响患者  临终关怀与死亡伦理学临终关怀 一、提出者：桑德斯、英国人、1967年提出创建 二、根本目的：提高临终患者的生存质量 三、临终关怀医学伦理学的意义：人道主义的升华 安乐死伦理 一、分类 1、主动安乐死：积极安乐死、医生用某种药物促死、无痛苦、“仁慈而死（施以仁慈）” 2、被动安乐死：消极安乐死、拔除吸氧管、撤除呼吸机、等死 二、支持与反对 1、支持：人权主义观点 2、反对：人道主义观点 三、第一个立法合法化的国家为：荷兰、第二个为：比利时、美国只有部分州合法，全国不合法。我国不合法，明令禁止安乐死  人体死亡伦理学 一、判断标准：欧美西方国家标准为：脑死亡、判断标准为美国哈佛医学院提出制定、我国为心跳停止 二、脑死亡标准：1、无感觉：出现不可逆昏迷2、无运动：自主肌肉运动呼吸消失3、无反射：诱导反射消失4、无电波：脑电波平直、以上情况连续观察24小时症状不改善可判断脑死亡、四条必须完全符合缺一不可 三、脑死亡的伦理意义：1、更科学的判定人的死亡2、维护死者的尊严3、有利于节约资源减少家属负担4、间接有利于器官移植 公共卫生伦理 一、研究对象：人群 二、主要目的：防止控制疾病的传播、不包括具体疾病的治疗、不涉及医患关系 三、公共卫生伦理原则：全社会公众参与的原则（特有原则）、信息公开、无保密原则 医学科技伦理 一、要求：目的动机纯正、诚实严谨、公正无私等 二、人体试验伦理学 1、主要依据：最早提：出受试者必须完全同意、完全自愿、出自文献为《纽伦堡法典》、句人体试验最早的著作、更全面、更完善的文献为《赫尔辛基宣言》 2、人体实验的伦理学原则 （1）维护受试者利益原则（首位、最重要、最基本的原则） （2）—定用于医学目的原则（3）受试者有知情同意原则 （4）试验必须存在随机对照原则、能够保证实验的科学性 3、参与人体试验受试者无需任何人同意、任何人商量可直接退出试验 4、需要行人体试验时必须经过伦理文员会审查且必须2/3同意、各单位的伦理文员会只限于审查本单位的可行性  医学新技术伦理（人类辅助生殖技术伦理学） 一、人工授精：取女性丈夫或志愿者的精液注射到女性生殖道内进行受精、我国单身、未婚女性绝对禁止人工授精 二、体外受精（胚胎移植、试管婴儿）：取精子及卵子在体外进行受精、发育为胚胎后移植回母体的子宫内 三、胚胎移植、试验胚胎绝对不能超过发育期14天 人力辅助生殖技术伦理原则 一、有利原则：有利于患者原则、“谋”取正当利益 二、知情同意原则、所有风险须告知患者、试管婴儿成功率为30‐40% 三、保护后代原则 1、同一人的精子只能提供给五个女性受孕 2、我国无论何种原因何种情况禁止任何情况代孕 3、禁止做受精卵的细胞核、细胞胞浆移植技术 四、社会公益原则 1、不得实施非医学的性别选择 2、不得实施生殖克隆 3、不得用异种配子胚胎、可培育半兽人 五、保密原则：供方与受方互盲、双方保密 六、严防商业化原则：禁止买卖 七、伦理监督原则  医学道德修养 一、医学道德修养的内容：医务人员在医学道德方面进行的自我教育、自我锻炼、自我陶冶的道德实践、是医务人员完善医德人格所必需 二、医学道德修养的境界：最高境界：大公无私，最常见：先公后私，最少见：先私后公、自私自利 三、医学道德修养的根本途径：实践中修养（最重要）、持之以恒、坚持自觉、追求慎独、高度自觉一贯性 注：追求慎独：医务人员在无人监督下单独工作、任然坚持道德信念按照医学道德标准办事 四、医学道德修养的评价标准：是否有利于患者疾病的康复和缓解是医学道德修养评价的首要、最基本的标准 五、医学道德修养的评价方式：1、社会舆论：据有广泛性2、传统习俗：具有持久性 3、内心信念：具有深刻性、为自我的评价方式、强大的评价力量