排放污染物申报登记统计简表（试行）

排放污染物申报登记统计简表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人审核人报出日期：年月日[填报要求]：1.小型企业、第三产业、畜禽养殖场、机关、事业等排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本简表。2.表中年度情况以申报时段实际为准填报。3.本申报表需附的相关材料：污染源监测报告单、用水情况单、燃料消耗单、燃料检测单、原辅材料购进及产品销售资料、当年新增排放口情况说明以及当地环保部门要求提供的其他相关资料。表1-1单位基本信息1.单位地址通讯地址2.中心经度ºˊ4.单位环保机构名称6.联系人8.邮政编码3.中心纬度ºˊ5.专职环保人员数7.电话/传真9.电子邮件10.投产（开业）日期11.年生产（经营）天数12.年末职工人数13.企业规模□14.单位类别□15.登记注册类型□□□16.隶属关系□□17.行业类别□□□□18.开户行19.帐号20.年总产值（万元）21.年利税金额（万元）22.年“三废”综合利用产品产值（万元）23.年末固定资产原值（万元）24.环保设施原值（万元）25.污水治理设施数（套）26.污水治理设施处理能力（吨/日）27.年污水治理设施运行费用（万元）28.锅炉数（台）30.其中烟尘排放达标数台蒸吨32.工业炉窑数（座）33.其中烟尘排放达标数（座）29.锅炉总蒸吨数31.其中二氧化硫排放达标数台蒸吨34.其中二氧化硫排放达标数（座）35.废气治理设施数（套）36.废气治理设施处理能力（万标立方米/时）38.脱硫设施数（套）39.脱硫设施脱硫能力（吨/时）37.年废气治理设施运行费用（万元）40.排污许可证编号41.排污许可证发证日期42.年缴纳排污费总额（万元）43.年环境违法罚款（万元）44.主要产品名称45.计量单位46.实际年产量47.主要原辅材料名称45.计量单位48.年用（耗）量49.服务行业总经营面积（平方米）50.医疗单位床位数（张）备注：[1.通讯地址8.邮政编码]：填写邮寄地址及邮编，用于信件文书邮寄。表内指标关系：2324，125，28≥29，28≥30，31≥32，32≥33，32≥34，35≥38表1-2年污水及污染物排放汇总情况1.用水总量（吨）2.其中新鲜用水量（吨）4.污水排放量（吨）5.其中达标排放量（吨）7.排放口数量（个）3.其中重复用水量（吨）6.其中超标排放量（吨）8.排放口名称及编号9.流域10.功能区类别11.排放去向12.执行标准类别13.污水排放规律14.排放量(吨)15.污染物名称16.执行标准值（毫克/升）17.浓度（毫克/升）18.污染物排放量（千克）⑴化学需氧量⑵氨氮⑶悬浮物⑴化学需氧量⑵氨氮⑶悬浮物⑴化学需氧量⑵氨氮⑶悬浮物表内指标关系:1=2+3,4=5+6表1-3年废气及污染物排放汇总情况1.燃料煤消耗量（吨）2.原料煤消耗量（吨）3.燃料油消耗量（吨）4.燃料气消耗量（标立方米）5.废气排放量（标立方米）6.其中工艺废气排放量（标立方米）8.其中工艺废气排放口数量（个）10.功能区类别7.其中燃烧废气排放量（标立方米）9.其中燃烧废气排放口数量（个）11.是否两控区是□否□12.排放口名称及编号13.排放口类型14.设备名称15.排放量（标立方米）16.排放口高度（米）17.出口内径（米）18.执行标准类别19.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）24.数据来源25.污染物排放量（吨）26.林格曼黑度20.标准值21.浓度22.标准值23.速率⑴二氧化硫⑵烟尘⑶工业粉尘⑷氮氧化物⑴二氧化硫⑵烟尘⑶工业粉尘⑷氮氧化物表1-4年固体废物情况(单位：吨)1.固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量表1-5边界噪声情况1.测点名称2.测点位置3.对应噪声源4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间边界噪声（dB(A)）7.夜间边界噪声（dB(A)）环保部门审核意见经办人意见：经办人：年月日审核意见：负责人：单位（盖章）年月日