安徽省火炬计划项目验收审批表

安徽省火炬计划项目验收审批表计划项目编号：项目名称：承担单位名称：市科技局：验收日期：年月日安徽省科学技术厅制2填表前请认真阅读本须知填表须知一、填写验收材料应力求准确，实事求是。二、计划项目编号、项目名称、承担单位请务必与该项目被批准立项年度所下达的项目计划本上的内容相一致。三、承担单位如有变更，应得到省科技厅同意，并将原承担单位名称填在“（）”内。四、如有两个承担单位，请将另一单位填在“承担单位（2）中”。五、项目实施工作总结报应在2000-3000字之间。六、请在电话和传真号码前加上“长途区号”。七、装订次序为验收审批表、项目实施工作总结报告、参加项目实施主要人员名单、项目验收意见、参加项目验收人员名单。八、请用A4纸填写表格，一式两份（项目实施工作总结报告为一份）。3项目名称技术领域□电子与信息□生物工程和新医药□新材料及应用□光机电一体化□新能源与高效节能□环境保护项目实施地点申请验收地点项目承担单位名称邮编传真地址E-mail法人代表电话项目负责人电话项目承担单位（2）名称邮编传真地址E-mail法人代表电话项目负责人电话技术来源单位联系人电话技术支撑单位联系人电话计划总投资额项目申报时已完成投资额万元项目申报时计划需新增投资额银行贷款万元自筹资金万元地方匹配资金万元合计万元实际新增投资额（万元）银行贷款地方匹配自筹资金国内外企业投资拨款已还贷款金额万元未还贷款金额万元项目达产周期共年月投入产出比项目申报时计划经济效益指标年产量年销售收入万元年产值万元年创汇万美元年交税总额万元年利润总额万元年税后利润万元项目实际形成的经济效益年产量年销售收入万元年产值万元年创汇万美元年交税总额万元年利润总额万元年税后利润万元4承担单位意见负责人：（公章）年月日贷款银行意见负责人：（公章）年月日项目承担单位主管部门意见负责人：（公章）年月日项目所在地科技行政管理部门意见负责人：（公章）年月日省科技厅对验收的结论性意见负责人：（公章）年月日备注参加项目实施主要人员名单姓名工作单位职务职称在项目实施中完成的主要工作6参加项目验收人员名单验收会职务姓名工作单位职务职称签名