分娩镇痛的安全性及规范化

分娩镇痛的安全性及规范化北京大学第一医院麻醉科前言如何使产妇清醒，无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们所追求。1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会指出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。”为使分娩无痛，人们进行了长期的探索和研究。一、分娩镇痛的发展史1846年10月16日，美国的Morton医生成功的将乙醚用于手术的麻醉，成为近代麻醉史的开端。1847年，Simpson医生用氯仿成功的用于分娩镇痛；1853年，英国的维多利亚女皇用氯仿进行了两个半小时的分娩镇痛；二十世纪初，随着腰麻、硬膜外麻醉技术的相继出现和改进，逐步成为阻滞麻醉的主要方法。到了1938年，美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛。二、自然分娩的过程自然分娩包括三个产程：第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全。其中从有规律的宫缩到宫口开至3指为潜伏期，在潜伏期中产妇只觉得宫缩时的轻微疼痛或中等程度疼痛，产妇平均经历8小时；宫口从3指至宫口开全（10指）为活跃期，在此期中，产妇随着宫口逐渐开大，宫缩疼痛也随之加剧，甚至剧烈的产痛使人难以忍受，活跃期产妇平均经历4小时。第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，产妇平均经历1小时。第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，经历30分钟。二、自然分娩的过程三、分娩疼痛的产生机理在第一产程中，疼痛主要来自子宫收缩和宫颈扩张。子宫收缩时，子宫压力可升高达35-50mmHg，子宫的韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁的血管暂时受压而闭塞，使其周围组织产生暂时性的缺血缺氧。疼痛部位主要发生在下腹部和腰部，有时放射到髋部、骶部或沿大腿向下传导。随着产程的进展，疼痛明显加剧，在宫颈扩张到7-8公分时最为剧烈。子宫由T10-L1脊神经支配。三、分娩疼痛的产生机理进入第二产程后，来自宫颈扩张的疼痛逐渐减轻而代之以不自主的排便感，宫缩时先露部紧紧压迫骨盆底组织，产生反射性的肛提肌收缩和肛提肌、会阴拉长及阴道扩张产生疼痛，此时的疼痛往往被强烈的排便感所掩盖。子宫颈由S1-4骶神经支配。三、分娩疼痛的产生机理到第三产程时，子宫容积缩小，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感到突然松解。子宫和宫颈的伤害性传入通过Aδ和C纤维传入中枢而使人产生疼痛的感觉。三、分娩疼痛的产生机理四、分娩疼痛的程度大约有50%的产妇分娩时剧烈疼痛，难以忍受，甚至可达“痛不欲生”的地步；35%的产妇为中等程度的疼痛，可以忍受；仅15%的产妇分娩时有轻微的疼痛。五、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响大量临床观察发现，分娩时的剧烈疼痛除了有助于产科医师判断产程进展情况的优点外，对产妇和胎儿无任何益处。其所产生的一系列体内的神经内分泌反应可引起胎儿和母体的一系列病理生理变化。（见表）表1：分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少氧需增加过度通气呼吸性硷中毒、脱水、间隙性呼吸停顿和低氧血症氧合减少心动过速血压升高有严重心血管疾病者可致心血管失代偿（尤其在高龄产妇）胎盘血流减少，胎儿酸中毒高糖血症、血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺增加（以及ACTH、ADH）血管收缩和心血管压力过大、氧耗增加、子宫收缩受影响胎盘血流减少胎儿酸中毒代谢性酸中毒加剧（低氧血症、脱水）代谢性酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚受引起胃泌素增加胃滞留、胃内酸性增加导致恶心呕吐心理影响焦虑、恐惧、喊叫、不合作六、分娩镇痛的意义分娩，“痛不欲生”是许多产妇的感受。其实，通过有效的缓解产痛，不仅可减轻产妇的痛苦，也可缓解产痛带来的不良生理反应，避免了子宫胎盘的血流量的减少，改善胎儿的氧供和产妇子宫收缩的失调现象，从而增加顺产机率并避免因疼痛过度而导致的不必要的剖宫产。使产妇真正享受到分娩得子的喜悦和快乐。七、国内外开展分娩镇痛的现状国外美国——85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。英国——1946年，分娩镇痛率为32%；1958年，分娩镇痛率为66%；1970年后，分娩镇痛率达98%。而据1999年英国全年25万产妇的分娩统计表明，剖宫产率为18.5%。而各个国家采用硬膜外镇痛的分娩镇痛技术的比率不同（见表2）表2：分娩镇痛与产科麻醉硬膜外分娩镇痛率和剖宫产率国家硬膜外镇痛率（%）剖宫产率（%）澳大利亚10-3510-20奥地利10-3510-20丹麦＜1010-20法国35-5010-20匈牙利35-5020-30以色列10-3510-20新加坡10-3512西班牙50-7510-20瑞典10-3510-20津巴布韦＜10＞30国内总体上讲，与发达国家有较大差距，我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高。但是“分娩必痛”的传统观念将随着日趋成熟的分娩镇痛技术服务发生改变。七、国内外开展分娩镇痛的现状经济收入、生活水平和生活质量的日益提高，将使大多数适应征产妇愿意接受安全的分娩镇痛服务。在高收入群体和高知识群体中，对这种高层次技术服务的认同更为广泛。我院规范化、规模化开展分娩镇痛服务后，分娩镇痛率达34.6%，并有效地降低了剖宫产率，提高了自然分娩率，取得了良好的社会效益及经济效益。七、国内外开展分娩镇痛的现状传统的“治病型”医疗观念必然向着“治病型”与“服务型”相对合的方向发展。人们开始对分娩疼痛有了重新认识，逐渐纠正“分娩必痛”的错误观念。南方如广州、上海、武汉等一些大城市的一些大医院近两年来已规模开展分娩镇痛技术；北方城市如北京、青岛、西安等地的某些大医院也将分娩镇痛列为常规。七、国内外开展分娩镇痛的现状我院于10年前就开始了分娩镇痛的研究，并多次参加国内外大型学术活动，并在国内有影响的《中华麻醉学杂志》上发表了论文，为规模开展分娩镇痛提供了理论依据。经多方共同努力，于2001年8月下旬正式向广大的普通产妇敞开了大门，现已为1700余位产妇实施了分娩镇痛技术，不仅取得了良好的镇痛效果，而且母子全部平安。七、国内外开展分娩镇痛的现状八、开展分娩镇痛技术的安全性首先，应该明确一点，我们现在采用的是现代麻醉技术（如腰麻或硬膜外麻醉）用于缓解产痛，但是它所产生的效果是“镇痛”，而不是“麻醉”。“镇痛”概念与“麻醉”概念的本质区别在于“镇痛”应没有意识消失和没有运动神经阻滞，但它与麻醉同样具有风险，因此必须要求具有较高责任心及专业水平的麻醉医师来过完成。麻醉医师不仅要熟悉产科知识，而且应对所采用的镇痛技术能熟练掌握，并对所采用的药物的药理作用有深入了解，并参与镇痛后的母婴生命体征的监测及并发症的处理，必要时参与产妇及新生儿的抢救工作。八、开展分娩镇痛技术的安全性1.工作场所及环境产房包含1-3间分娩室及数间待产室，分娩镇痛操作应在稍加改造的一间分娩室中进行。该分娩室的布置与空气消毒应参照手术室标准，需配备复苏抢救器械、基本生理监护仪、供分娩镇痛使用的麻醉药物和用品、胎心宫缩监护仪（TGG）及新生儿复苏抢救设备。待产室环境力求幽雅、温馨舒适，从心理上缓解产妇的紧张心情。八、开展分娩镇痛技术的安全性2.人员配备高素质的医护人员是分娩镇痛服务体系中的关键，作为分娩镇痛这一特殊的“人性化服务”的实施者，不仅要有精湛的医术，还要对产妇有高度的责任心和爱心。分娩镇痛医疗服务主要由麻醉医师和助产士共同协作完成。八、开展分娩镇痛技术的安全性因分娩是一自然过程，分娩时机不能人为控制。据我们观察，61%的产妇进入活跃期（即开始实施分娩镇痛时间）是一天24h中的2pm-12pm。配备相应的麻醉科医师是规模开展分娩镇痛这一“额外”（手术室之外）工作的必要条件。麻醉科医师的配备应满足24小时值班的需要，以保证全天候服务。八、开展分娩镇痛技术的安全性开展分娩镇痛服务后，助产士人员和工作量也相应增加，在原有工作的基础上，增加了宣传分娩镇痛，通知麻醉科医师，配合相应操作，母婴严密监护，观察产程等工作内容。八、开展分娩镇痛技术的安全性九、完善分娩镇痛服务体系宣传分娩镇痛：孕妇学校授课、发放宣传小册子、媒体宣传等；确定分娩镇痛技术的收费标准；（北京市的收费标准：分娩镇痛技术为200元/次，超过两个小时的镇痛每小时增加30元，一次性材料费另收）按照《分娩镇痛工作常规》进行工作；分娩镇痛前与产妇家属签定分娩镇痛协议书；麻醉医师的技术培训及安排值班医师（我院安排3-4名麻醉医师24小时值班专职负责分娩镇痛）；产科医师及助产士的培训；产房需配备监护及抢救设备及常用镇痛药物；九、完善分娩镇痛服务体系完善镇痛药物的管理制度，产房护士专人负责药物的摆放及消毒，并与麻醉医师一起核对所使用的麻醉药物；麻醉医师记录《分娩镇痛记录单》一式两份，其中一份纳入病历中备案；与产科医护人员密切合作，相到理解与信任，切不可相互推卸责任。政策与规章制度九、完善分娩镇痛服务体系分娩镇痛服务目前是一新项目，需要管理部门制定相应的政策和收费标准。医院管理上协调好麻醉科与产科的关系，制定相应政策是开展好这项工作的重要环节。管理上制定并严格执行各项分娩镇痛服务的规章制度是保障工作安全顺利进行的关键。九、完善分娩镇痛服务体系相应的规章制度包括：麻醉科医师和助产士的分工职责；工作内容和操作程序；工作人员24小时值班及交接班制度，包括分娩镇痛登记及记录；麻醉科医师与助产士的业务培训制度。九、完善分娩镇痛服务体系