管理追踪评价要素表

管理追踪评价要素表对口支援2分1分0分说明1.对口支援工作管理办公室关于下派人员的文件，对口支援任务计划与执行文件（包括协议书、中长期规划、年度计划、实施方案及工作记录），医院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相关执行文件，工作制度、职责、有支援、授权方志坚的沟通会商、重点扶持专业地筛选及支援方案的确定。以及在需改进领域采取的行动，近三年对口支援取得的相关效果2.对口支援人员的下派到位和履职情况。3.下派人员的鉴定考核表、晋升人员下派的相关管理规定。分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。管理组、护理组分别选项追踪评价要素表环境安全2分1分0分说明1.冷气出风口干净2.天花板上的灯具无盲区3.天花板无水迹、污点、破损4.走廊无凌乱及杂物5.抽检3间病房病床栏杆可以正常拉放6.抽检3间病房地板无破裂、裂缝、水迹7.病室内病人冰箱只有病人食物8.物品不可放在地上，家具以外仪器物品需离地10CM9.临床科室库房内不可放置外包装纸箱10.护士站均备有紧急用手电筒11.小桶氧气筒固定位置置放12.尖锐物品收集容器、不可高出八分满13.墙壁干净无污渍14.水槽下无堆积物品15.处置室无混合放置清洁物品16.脏被服不可丢在地板上或家具上环境安全2分1分0分说明17.清洁过便盆有表示日期及加罩（蓝色塑料袋）18.废弃物垃圾箱用红色桶且有标示并加盖19.废物处理室要上锁且垃圾分类正确20.污衣推车需密闭21.被服输送车有密闭22.卫材输送车有密闭23.供应室输送车应密闭24.清洁人员工作车不可任意放置在走道上25.配膳室有清洁消毒记录26.微波炉干净无异味27.电机房不可做储藏室用，应上锁28.突发事件应急预案员工可及性强29.有危险品及其他有害物质清单30.安全疏散图张贴在恰当的位置31.医疗设备清单及维保记录32.有应对VIP和媒体的流程33.有管理有害物性废弃物的流程34.所有员工完成安全培训环境安全2分1分0分说明35.正确佩戴身份牌36.员工能描述突发应急事件关键处理流程37.员工会使用灭火器和手动报警器38.员工能描述疏散路线39.员工知道氧气阀门的位置，能描述医院关于氧气阀门的预案40.知道设备故障时采取的积极措施41.供水供电供气系统正常42.医疗设备预案性维护标签上日期有效43.禁止吸烟44.有风险评估45.氧气瓶是安全的46.各种安全防护用品和设施完整47.新的建筑或装修区域符合消防要求分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。医疗—组追踪评价要素表急诊检诊、分诊及落实首诊负责制2分1分0分说明1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。医疗—组追踪评价要素表重点病种的急诊服务流程与规范2分1分0分说明1.建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅2.建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道3.急诊室协调危重症病人的住院、手术快捷通道，保障获取连贯诊疗4.紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。管理组追踪评价要素表患者权力（知情同意）2分1分0分说明1.处理伦理问题的流程2.无论支付能力如何，病人得到同等对待3.病人和家属参与治疗决策4.文化、精神社会、宗教、信仰、个人价值观和喜好得到尊重5.患者和家属可得到健康教育服务6.病人有权力获得他们的健康信息7.有知情同意权8.有告知患者费用支出的流程9.有终末治疗决策的流程10.病人或家属被告知服务的结果，包括非预期的结果11.提供书面的解释和翻译服务12.有解决患者抱怨的流程13.隐私、保密性和安全性需求得到尊重14.员工能描述或阐述维护病人隐私的方式15.对弱势患者提供保护性服务患者权力（知情同意）2分1分0分说明16.科学研究规范有效管理17.医院有信息安全措施18.员工不在公共场所谈论患者病情19.各种同意书上病人或家属签名及签署日期明确清楚20.各种同意书上医师签名及签署日期明确清楚21.DNR单上病人（家属）和医师签名及日期明确清楚22.输血同意书书写完整23.住院同意书写完整24.诊断牌及病人数据隐私保护25.急。住所看诊时注重病人隐私权26.门诊看诊时注重病人隐私权【每次1患1医1护（异性患者时）】27.住院诊疗计划说明完整28.病历记录记载医师解释病情内容及检测治疗结果29.医师解释危险性及益处后签署同意书30.出院嘱咐单填写完整31.问题清单填写完整管理组追踪评价要素表投诉管理2分1分0分说明1.医院公共活动场所与对公众开放诊疗区有关投诉公示的内容：有接待部门、联系方式、投诉程序2.医院工作人员对“首诉负责制”落实情况3.接待部门接待投诉的相关记录、查处记录、结果答复以及后续整改意见提出与落实情况4.接待部门有关投诉案件汇总分析、案例讨论等改进机制的落实情况分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。管理组追踪评价要素表妥善处理医疗纠纷2分1分0分说明1.医院医疗纠纷预防与处理制度及操作流程2.在医院纠纷事件查处过程中的职责与开展的工作、纠纷发生后采取的措施，查阅医疗纠纷接待过程记录3.医疗安全知识、医疗纠纷案例教育培训4.职能部门督查记录，定期分析、评价、总结；制订的改进防范措施、相关部门反馈的情况，纠纷接待部门纠纷案件数量的定期统计表5.发言人制度及开展工作的相关记录6，聘用法律顾问、律师，并签署有提供相关法律支持的合同及开展工作的相关记录分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。患者安全2分1分0分说明1.有效的病人安全管理项目2.在给药、输血、转科、有创诊疗前，通过使用至少两种识别标识核对患者身份，严禁使用床号、房间号3.在外科或侵入性操作前执行Time-out流程4.口头医嘱有复述核查流程5.病人手术标记或侵入性操作前标记6.术前检查单包括识别正确的病人、流程、部位、手术者、植入物、文档7.“危急值”报告与记录8.对IV-PCA有流速保护措施9.传染装置在正常开启状态10.传染装置能考虑到距离和噪音因素，员工可以听得到11.普通病区取消高浓度电解质12.病人有压疮评估和防护13.病人有防跌倒评估和保护14病人入院时得到完整的入院宣教信息15.病人能触及传呼装置患者安全2分1分0分说明16.恰当使用床护栏17.约束病人得到恰当的服务18.管道管理19.患者评估20.护士门诊评估21.24小时内护士完成患者评估医疗组追踪评价要素表手术安全核查与手术风险评估2分1分0分说明1.有切实可行的手术安全核查、风险评估制度2.严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名3.准备切口皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照手术风险评估制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容。并正确记录分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。””医疗二组追踪评价要素表“危急值”报告管理2分1分0分说明1.以及人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容2.医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员3.保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。医疗组追踪评价要素表主动报告医疗安全（不良）事件2分1分0分说明1.建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度2.建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径3.重大医疗不良后果、事件必须立即报告医务处，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门4.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容5.有非处罚性不良事件报告记录6.有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。管理组追踪评价要素表实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度A:2分B:1分C:0分说明1.有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度2.定期对手术医师的能力进行评审评价与再授权3.职能部门定期评审评价流程与执行纪律，并加以改进分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。管理组追踪评价要素表诊疗技术资格许可授权管理2分1分0分说明1.诊疗技术资格许可授权工作制度与流程，包括考评与复评标准审批流程2.诊疗技术资格许可授权考评组织、岗位职责、主管部门授权审批记录及评定记录及对授权实施动态管理的资料3.无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。医疗组追踪评价要素表住院日超过30天得患者实行管理与评价2分1分0分说明1.有住院时间超过30天得患者进行管理与评价有明确的管理规定2.科室对住院时间超过30天得患者，作大查房重点，有评价分析记录3.职能部门定期评审评价流程与执行记录，并加以改进分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。医疗组追踪评价要素表手术科室质量与安全指标2分1分0分说明1.将手术并发症的预防措施与控制指标作为医疗质量与安全评审评价的重点内容2.实施手术不良事件无责上报制度，记录、定期分析并改进3.建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、非计划再次手术例数、医师执行情况、手术风险分类等信息4.运用监测数据，分析手术质量变化趋势，评估手术安全，持续改进分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。医疗组追踪评价要素表手术质量与安全监测2分1分0分说明1.将手术并发症的预防措施与控制指标作为医疗质量与安全评审评价的重点内容2.实施手术不良事件无责上报制度，记录、定期分析并改进3.建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、“非计划再次手术”例数、医师执行情况、手术风险分类等信息4.运用监测数据、分析手术质量变化趋势，评估手术安全，持续改进分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。医疗组追踪评价要素表麻醉后复苏室管理2分1分0分说明1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:32.麻醉医师每年度进行资格审查，确保执照、证书、注册信息有效3.员工能充分描述医院和部门的培训过程4.根据员工需求进行继续医院教育培训、考生并记录5.员工能够描述基本岗位职责的角色和职责，能够描述如何报告风险、事件、非预期性不良事件6.至少每年进行一次员工能力评审评价与授权7.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，配备有呼吸机、抢救用药及必需设备等8.设备有定期维护保养记录分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。医疗组追踪评价要素表麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程2分1分0分说明1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录3.转出的患者有评审评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评审评价结果记录在病历中4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。医疗组追踪评价要素表急诊抢救和会诊2分1分0分说明1.有院内会诊管理相关制度与流程、包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊3.有会诊制度落实情况的追踪和评审评价，保证会诊质量分值说明：2分,符合；1分,符合但不完善；0分,不符合。管理组追踪评价要素表重症医学科床位设置与人力资源配置2分1分0分说明1.重症医学床位站医院总床位的比例（大于5%得1分，达到8%得2分）2.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用3.医师人数与床位数之比不低于0.8:1，护士人数与床位数之比不低于2.5~3:14.重症医学科主任、护士长专业技术职称5.医护人员经