山东中医药高专针灸治疗技术教案02肢体经络病症-3漏肩风

山东中医药高等专科学校针灸治疗技术教案专业领域针灸推拿专业学习情境漏肩风学时2学时学习领域针灸治疗技术年级二年级学期第四学期授课日期授课班级授课教师学习内容1.漏肩风的概念2.漏肩风的临床表现3.漏肩风的针灸辨证治疗4.漏肩风的康复学习目标专业能力1.能按《中医执业医师考试》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病历书写要求》与相关知识，进行漏肩风正确诊断及针灸治疗。2.能制定并实施漏肩风的诊疗计划。方法能力1.能依据任务要求查阅《中医执业医师考试》等图书资料与从网络学习的过程中，学会自主学习和获取信息的方法和途径。2.具有分析与处理漏肩风临床问题的能力。社会能力1.具有爱心、自信心、责任心。2.具有良好的职业道德、医德医风、法律意识、妥协能力、团队协作、人际交流。学习重点与难点学习重点：1.漏肩风的概念2.漏肩风的临床表现3.漏肩风的针灸辨证治疗学习难点：1.漏肩风的诊断2.漏肩风的针灸辨证治疗学习条件1.模拟病房、典型案例、标准化病人。2.多媒体、解剖标本、解剖图谱、经络循行图、穴位表面解剖与应用解剖图等。教学方法宏观：任务驱动法、工作过程导向法微观：临床技能模拟训练法，模拟病人（角色）扮演法，案例分析教学法教学组织步骤学习内容教学方法时间（分钟）任务导入1.案例导入：漏肩风2.新知识点：（1）漏肩风的概念（2）漏肩风的临床表现（3）漏肩风的针灸辨证治疗（4）漏肩风的康复3.重点难点分析4.能力目标介绍案例教学法项目教学法情境教学法模拟病人法讲授法10信息分析学生：自学问题讨自愿6人一组，分组查阅教材、参考书和网络，获取本任务相关的针灸理论知识、针灸操作方法和注意事项。教师：辅导、答疑论法30方案制定学生：每小组根据查阅的信息，相互讨论，团结协作，共同制定漏肩风的诊疗方案。教师：辅导、答疑问题讨论法团结协作启发式30方案优化教师：讲授漏肩风的诊疗方案，评价学生制定的方案。学生：分组展示漏肩风的诊疗方案，依据老师的讲解，优化漏肩风的诊疗方案。方案展示启发式讲授法20模拟实施学生：分组模拟漏肩风的诊疗方案。进行漏肩风的针灸治疗操作。老师：指导与学生互动模拟病人法临床技能模拟法自学完成任务40评价改进学生：学生根据实训结果，汇报学习心得，自评组间相互交流、提问，互评完成《工作记录表》和《实训报告单》老师：根据实训结果，总结、评价，填写《教师评价表》，布置新任务。提问评价报告演讲互相评价实训报告30相关知识链接案例导入：王某，男，60岁，于2002年5月10日就诊。患者2月前因劳累出现右侧肩部疼痛，昼轻夜重，夜不能寐，肩关节活动受限，曾服布洛芬及热敷效不显而来诊。查见右肩无红肿，肩前及肩峰端压痛明显，各方向活动均受限，尤以外展，后伸为著。请写出针灸诊疗方案漏肩风漏肩风（periarthritishumeroscapularis），又称肩凝症、冻结肩、五十肩，是以肩关节疼痛及活动受限为主症的疾病。漏肩风常与体虚、外伤、劳损及风寒侵袭肩部等因素有关。本病病位在肩部筋肉，主要涉及手三阳和手太阴经筋。基本病机是肩部经络不通或失养。本病相当于西医学中的肩关节周围炎、肩峰下滑囊炎、冈上肌肌腱炎、创伤性肩袖肌腱炎等疾病。【辨证要点】主症单侧或双侧肩部疼痛、活动受限。好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，常因天气变化及劳累而诱发或加重。早期可见肩部酸痛，静止痛为本病的特征，表现为夜重昼轻，疼痛可向颈部和上臂放射，压痛多在肩前、肩贞、云门、肩髃、臑俞附近，因疼痛使患者保护性的肩关节活动受限，活动受限以外展、外旋、后伸明显；后期病变组织产生粘连，肩关节活动明显受限，而疼痛程度减轻。约7～12个月后病变组织炎症逐渐消减，疼痛消失，肩关节活动功能恢复。故本病常分为急性期（疼痛期、凝结期）、粘连期（冻结期）、缓解期（解冻期）。风寒湿阻有明显感受风寒史，肩部酸重疼痛或窜痛，遇风寒痛甚，得温痛减，伴畏风畏寒。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。气滞血瘀有外伤或劳作过度史，肩部肿胀，疼痛拒按，痛有定处，夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，脉弦或细涩。气血亏虚肩部酸痛，劳累后加重或伴头晕目眩，心悸失眠，气短懒言，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。按经脉进行辨证：1.手太阴经型以肩前疼痛为主，后伸疼痛加剧。2.手阳明经型以肩前外侧疼痛为主，上举疼痛加剧。3.手少阳经型以肩外侧疼痛为主，外展疼痛加重。4.手太阳经型以肩后侧疼痛为主，内收疼痛加剧。【治疗】1．基本治疗治则通经活络，疏筋止痛。以局部腧穴为主。主穴阿是穴肩髃肩贞肩前条口透承山配穴风甚者配风池、外关、列缺；寒甚者配大椎；湿甚者配阴陵泉、三阴交；气滞血瘀配合谷、三阴交；气血亏虚配足三里、三阴交、脾俞、胃俞；手太阴经证配尺泽、列缺、阴陵泉；手阳明经证配合谷、手三里；手少阳经证配外关、阳陵泉；手太阳经证配后溪、天柱、昆仑。操作毫针常规针刺，寒者加灸。先刺条口透承山，得气后行提插捻转泻法2～3分钟，并嘱患者活动肩关节，待自觉肩部部疼痛有所缓解时再针余穴，每日1次，每次留针30分钟。方义阿是穴、肩髃、肩贞、肩前为局部选穴，能疏通肩部经络气血；条口透承山又称条山穴，可疏导阳明、太阳两经气血，为临床经验效穴。2．其他疗法（1）耳针取肩、肩关节、锁骨、神门、皮质下。毫针刺法与压籽法。（2）头针取顶颞前斜线，单肩者取对侧，双肩者取双侧。强刺激，每10分钟行针1次，留针30～60分钟，嘱患者配合活动肩关节。隔日1次，10次为1疗程。（3）刺络拔罐取阿是穴，以三棱针点刺使少量出血后加拔火罐。（4）穴位注射取阿是穴，用当归注射液或红花注射液，每穴注入0.5～2ml。【按语】1.针灸对漏肩风有良好的止痛效果，但诊断应明确，需要排外骨折、脱位、结核、肿瘤等其他疾病。2.治疗期间应配合肩关节功能锻炼。常用的锻炼方法包括抡臂法、爬墙法和担压法：抡臂法患者取坐位或站位，放松患肩，向前向后抡臂，幅度由小渐大。爬墙法患者面墙而站，患侧上肢以手掌贴于墙面，以手指轮换向上移动，带动上肢尽力上举，胸部尽量贴近墙壁，如出现严重疼痛则保留该体位10～15分钟后停止。担压法患者站位，将患侧上肢搭在与肩高度相近的平台上，然后缓慢下蹲，以自身重力下压，如出现严重疼痛则保留该体位10～15分钟后停止。急性发作期，肿胀、疼痛较重时，应短期制动。3.应注意肩部保暖。4.因患部活动不利，影响患者生活和工作，应注意做好心理疏导，鼓励病人树立信心。知识链接【古代文献】1.《灵枢·经筋》：手太阳经筋入结于腋下……走腋后廉，上绕肩胛；手少阳经筋上绕臑外廉，上肩走颈；手阳明经筋上臑。结于髃……绕肩胛；手太阴经筋上绕臑内廉……结肩前髃。2.《针灸甲乙经》：肩重不举、臂痛，肩髎主之。3.《千金方》：养老、天柱，主肩痛欲折。4.《神应经》：肩痹痛，取肩髃、天井、曲池、阳谷、关冲。5.《针灸大成》：……患痰火炽盛，手臂难伸……针肩髃，疏通手太阴与手阳明经之湿痰，复灸肺俞，以理其本，则痰气可清，而手臂能举矣。6.《证治准绳》：肩臂痛不得上头，取肩髃、腕骨；肩臂痠重，取支沟、关冲、天宗；肩臂颈项痛，取涌泉；肩臂不得屈伸，取巨骨。【现代文献】1.王文远等用平衡针灸治疗颈源性肩周炎1280例，与对照组300例进行比较，平衡针灸组主穴肩痛穴（BP-LE6，位足三里下2寸，偏于腓侧1寸），配颈痛穴（BP-UE9，位握拳第四掌骨与第五掌骨之间，当掌指关节近端凹陷中），左病取右，右病取左，采用提插针刺手法，肩痛穴以远距离（足面足趾）触电式针感为佳，对照组针肩贞、肩髃、肩髎、肩井、手五里、手三里、支沟。两组均每日治疗1次，21次为1个疗程。1疗程后平衡针灸组临床治愈率63.20%，无效1.95%，治疗组临床治愈31.67%，无效6.33%；2疗程后平衡针灸组临床治愈率84.30%，无效0.00%，治疗组临床治愈55.33%，无效3.00%，两组疗效差异明显（P0.01）。（王文远，田波，刘岚，等.平衡针灸治疗颈源性肩周炎1280例[J].上海针灸杂志，2005，24(4)：4-5）2.贾春生等将66例肩周炎患者依据性别相同、年龄同组、疼痛程度同级一一配对，将每对受试对象依据随机数字法分入试验组（耳针沿皮透刺组）和对照组（耳针沿皮直刺组），所有患者均以耳针治疗。试验组主穴为患侧耳肩-肩关节-锁骨，兼有肘以下至手指疼痛、麻木者配以患侧肘-腕-指；对照组根据疼痛部位选取患侧相应耳穴。试验组采用透刺法，以10°的角度进针，沿皮与皮下软骨之间透刺耳肩-肩关节-锁骨肩关节、锁骨及肘-腕-指；直刺组常规直刺。两组均行提插捻转5～7次，留针期间共行刺法2～3次，留针30分钟，之后嘱患者活动患侧肩关节及上肢。结果表明：针刺5分钟时镇痛效应两组无明显差异（P0.05）；30分钟时镇痛效应透刺组优于直刺组（P0.05）；对疼痛程度不同的肩周炎患者，透刺组镇痛效应均优于直刺组。(贾春生，李晓峰，马小顺，等.耳针沿皮透刺与直刺对肩周炎快速镇痛效应的比较[J].针刺研究，2008，33(5)：339-342)。