山东中医药高专针灸治疗技术教案02肢体经络病症-8痹症

山东中医药高等专科学校针灸治疗技术教案专业领域针灸推拿专业学习情境痹症学时2学时学习领域针灸治疗技术年级二年级学期第四学期授课日期授课班级授课教师学习内容1．痹症的概念2．痹症的临床表现3．痹症的针灸辨证治疗4．痹症的康复学习目标专业能力1．能按《中医执业医师考试》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病历书写要求》与相关知识，进行痹症正确诊断及针灸治疗。2.能制定并实施痹症的诊疗计划。方法能力1.能依据任务要求查阅《中医执业医师考试》等图书资料与从网络学习的过程中，学会自主学习和获取信息的方法和途径。2.具有分析与处理痹症临床问题的能力。社会能力1．具有爱心、自信心、责任心。2．具有良好的职业道德、医德医风、法律意识、妥协能力、团队协作、人际交流。学习重点与难点学习重点：1．痹症的概念2．痹症的临床表现3．痹症的针灸辨证治疗学习难点：1．痹症的诊断2．痹症的针灸辨证治疗学习条件1．模拟病房、典型案例、标准化病人。2．多媒体、解剖标本、解剖图谱、经络循行图、穴位表面解剖与应用解剖图等。教学方法宏观：任务驱动法、工作过程导向法微观：临床技能模拟训练法，模拟病人（角色）扮演法，案例分析教学法教学组织步骤学习内容教学方法时间（分钟）任务导入1.案例导入：痹症2.新知识点：（1）痹症的概念（2）痹症的临床表现（3）痹症的针灸辨证治疗（4）痹症的康复3.重点难点分析4.能力目标介绍案例教学法项目教学法情境教学法模拟病人法讲授法10信息分析学生：自学问题讨自愿6人一组，分组查阅教材、参考书和网络，获取本任务相关的针灸理论知识、针灸操作方法和注意事项。教师：辅导、答疑论法30方案制定学生：每小组根据查阅的信息，相互讨论，团结协作，共同制定痹症的诊疗方案。教师：辅导、答疑问题讨论法团结协作启发式30方案优化教师：讲授痹症的诊疗方案，评价学生制定的方案。学生：分组展示痹症的诊疗方案，依据老师的讲解，优化痹症的诊疗方案。方案展示启发式讲授法20模拟实施学生：分组模拟痹症的诊疗方案。进行痹症的针灸治疗操作。老师：指导与学生互动模拟病人法临床技能模拟法自学完成任务40评价改进学生：学生根据实训结果，汇报学习心得，自评组间相互交流、提问，互评完成《工作记录表》和《实训报告单》老师：根据实训结果，总结、评价，填写《教师评价表》，布置新任务。提问评价报告演讲互相评价实训报告30相关知识链接案例导入：某女，55岁。两膝以下至足疼痛肿胀，行走困难近3月。查：两膝以下肿胀，足肿尤甚，皮肤绷紧，按之凹陷，行走十分困难，舌质淡，舌体胖，苔白微腻，脉濡缓。诊为湿痹。取膝眼、足三里、丰隆、阳陵泉透阴陵泉、三阴交、太溪透昆仑为主穴，辅以商丘、丘墟治疗。足三里针用补法，其它穴位针用泻法。每日1次，5次为1疗程，每疗程间休息2天。治疗1次后肿痛明显减轻，治疗5次后肿胀消退，疼痛大减，行走便利，治疗10次症状全消。请写出针灸诊疗方案。痹症痹证（impedimentdiseases）是指以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大灼热等为主症的一类病症。多有感受风寒湿热等外邪病史，或既往有关节疼痛病史。常与素体虚弱，正气不足，感受风、寒、湿、热等邪气等因素有关。本病病位在患部经络、关节。肝主筋，脾主肌肉，肾主骨，故痹证病变主要涉及局部经脉，且与肝、脾、肾三脏关系较为密切。疾病初起，多为风寒湿热诸邪气痹阻经络，多为实证，后期往往气血不足或肝肾亏虚，或形成顽痰瘀血，发为虚实夹杂证侯，以虚证为主。基本病机是经络不通，气血痹阻。西医学中，痹症多见于骨与骨关节病、软组织疾病、结缔组织疾病等疾病中，如强直性脊柱炎、增生性关节病、慢性纤维组织炎、肌腱炎、类风湿性关节炎、风湿热等。【辨证要点】主症全身关节呈游走性红、肿、重着、疼痛为主。行痹（风痹）疼痛游走不定，屈伸不利，伴恶风畏风等表现。舌苔薄白，脉浮。痛痹（寒痹）疼痛较剧，痛有定处，遇寒重，得热减，夜重昼轻，关节屈伸不利。苔白滑或薄白，脉弦紧。着痹（湿痹）肢体关节酸痛重着，痛有定处，下肢尤甚，伴肌肤麻木不仁，或有肿胀，阴雨天加重或发作。苔白腻，脉濡缓。热痹起病急骤，灼热疼痛，局部红肿，痛不可触，屈伸不利，得冷稍舒，伴发热恶风、口渴烦闷。舌红，苔黄，脉滑数。虚痹病程日久，反复发作，关节疼痛，时轻时重，或见关节肿大、僵硬畸形，伴面黄无华，心悸自汗，头晕乏力等表现。脉沉细弱或细弱无力。【治疗】1．基本治疗治则扶正祛邪，舒经活络，通痹止痛。以局部腧穴为主，配合循经取穴、随证取穴。主穴颈部：阿是穴风池、大椎、百劳背部：阿是穴、华佗夹脊穴腰部：阿是穴、肾俞、大肠俞、十七椎骶髂部：阿是穴、次髎、环跳肩部：阿是穴肩髃肩髎肩贞肘部：阿是穴曲池天井尺泽腕部：阿是穴外关阳溪腕骨髀部：阿是穴环跳秩边阳陵泉膝部：阿是穴梁丘血海阳陵泉踝部：阿是穴昆仑太溪申脉照海配穴行痹配风门、血海、膈俞；痛痹配肾俞、关元；着痹配阴陵泉、三阴交、足三里；热痹配曲池、合谷、大椎；虚痹气血不足配足三里、三阴交、脾俞；肝肾亏虚配太溪、肾俞、肝俞、三阴交。另可根据痹痛部位循经远端取穴，疼痛剧烈时配相应经脉郄穴。操作毫针常规针刺，寒者加灸，热者配合刺络放血。方义于病痛局部取穴，可疏通局部经络气血，使营卫调和而风寒湿热诸邪无所依附，经络通畅，气血调达，痹通痛止。2．其他疗法（1）耳针取相应部位压痛点、神门、皮质下。毫针法或压籽法。热痹可配合耳尖放血。（2）灸法以艾条温和灸阿是穴为主，配合于阿是穴上下各6寸，沿病痛所属经络循行施以回旋灸。（3）熏洗法取海桐皮、海风藤、路路通、伸筋草、桂枝、木瓜各30g，川芎20g，水煎熏洗关节，每日1～2次，每次20～30分钟，适用于行痹、痛痹；取忍冬藤、秦艽各30g，五加皮、黄柏、苍术各10g，水煎熏洗关节，每日1～2次，每次20～30分钟，适用于热痹；取羌活、独活各30g，伸筋草、透骨草、桂枝、木瓜各20g，川乌、草乌各10g，水煎熏洗关节，每日1～2次，每次20～30分钟，适用于着痹。（4）拔罐法取阿是穴，每穴一罐或多穴一罐。适用于风寒湿痹。如病程较长，肌肤麻木不仁者，可现在病变局部以皮肤针重叩，待出血后加拔火罐。【按语】1.针灸治疗痹证疗效较好。如病程日久，久治不愈，应考虑痰、瘀两种因素。2.卧床病人肢体肿胀，活动不利者，应配合主动或被动肢体活动锻炼，注意翻身擦洗，防治褥疮。3.日常居处宜通风、干燥、向阳，被褥宜轻柔，干燥，床铺宜平整，脊柱疾病患者最好使用硬板床。4.日常宜调整坐、立、行走、睡眠姿势，适当锻炼，增强体质。5.应注意做好心理疏导，鼓励病人树立信心。知识链接【古代文献】1.《灵枢·周痹》：故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之，其瘛坚，转引而行之。2.《针灸大成》：风痹：尺泽、阳辅。3.《千金方》：阳辅、阳交、阳陵泉，主髀枢膝骨痹不仁。4.《灵枢·寿夭刚柔》久痹不去身者，视其血络，尽出其血。【现代文献】1.管遵信教授认为针灸治痛是理、法、方、穴、术的合理组合。认为痛证的治疗，应在辨证诊断明确的基础上，立法、组方、选穴、施术。在治疗痛证中，有以下几个特点：①选穴组穴精炼，以局部穴为基础，以辨证选穴及循经选穴为关键，注重穴位之间的协同作用；②取穴刺穴以中气穴为目的，即以取穴位、刺中穴位之气为关键。取穴常用切按法，以手指切按局部腧穴，凡出现胀、酸、痛或舒适感等处即为该穴针刺部位；也常在骨孔间和肌肉的凹陷处寻找针刺部位；取耳穴时，常用耳郭视诊和耳穴电探测法，寻找阳性反应点、敏感点作为施治部位，在相应病痛的耳穴敏感点上针刺，对急性痛证疗效显著。③治痛施术当以证为据，如：治湿热痹痛以清热利湿通痹止痛为法，常选耳尖、结节、十二井穴、曲池、大椎、合谷及各经荥穴，用点刺放血法、刺络拔罐法或针刺透天凉法进行治疗；寒湿痹痛以散寒除湿通痹止痛为法，常选择大椎、关元、肾俞、足三里等穴，宜用艾灸法、火针法或针刺烧山火法进行治疗；气滞诸痛以行气止痛为法，常选膻中、支沟、期门、阳陵泉等穴，用针刺泻法进行治疗；血瘀诸痛以祛瘀止痛为法，常选膈俞、血海、三阴交、合谷等穴，用刺络拨罐法或针刺泻法进行治疗；气虚、阳虚诸痛，以益气、助阳止痛为法，常选气海、关元、足三里、命门等穴，用针刺补法与艾灸法进行治疗；血虚、阴虚诸痛，常选三阴交、太溪、复溜等穴，用针刺补法进行治疗；急性疼痛多属实证，以镇静止痛为法，取耳针神门、皮质下与相应痛位的耳穴施治；慢性疼痛多属虚证，以扶正止痛为法，治疗中宜用耳穴压丸法治疗。④适宜的补泻手法是治痛的关键，常用针刺透天凉法祛除实邪，治疗各种实痛；用针刺烧山火法扶助正气，治疗各种虚痛；用针刺阳中隐阴法扶正祛邪，治疗虚痛挟实；用针刺阴中隐阳法祛邪扶正，治疗实痛挟虚。(姜云武，汤晓云，管遵信.管遵信教授针灸治疗痛证的特点[J].云南中医中药杂志，1999，20(5)：7-9)2.郭长青等将80例痹证患者分为治疗组（温针灸组）50例和对照组（毫针组）30例。以局部取穴为主，配合辨证取穴。项部取颈夹脊、风池、天柱等；肩部取肩前、肩髃、肩贞等；背部取胸夹脊、天宗、肩外俞等；上臂取青灵、消泺、臂臑等；肘部取曲池、曲泽、小海等；前臂取郄门、外关、手三里等；腕部取阳溪、阳池、阳谷等；腰部取腰夹脊、肾俞、大肠俞等；臀部取环跳、秩边、白环俞等；膝部取阳陵泉、膝眼、鹤顶等；踝部取解溪、昆仑、丘墟等；行痹配膈俞、血海、风门、风池；痛痹配肾俞、关元、志室；着痹配足三里、阴陵泉、商丘；虚痹配足三里、三阴交、太溪、关元。治疗组予以温针灸治疗，针入得气后，局部腧穴加施温针灸，余平补平泻，留针40分钟，每天1次，10次为1个疗程，疗程之间休息3～5天。治疗结果：①治疗总有效率治疗组96%，对照组80%，组间差异明显(P0.05)；②两组治疗后症状积分、VAS均较治疗前下降，且治疗组优于对照组（P0.001，P0.005）；③两组治疗后血沉、CEP、抗O、RF均较治疗前下降，且治疗组优于对照组（P0.001，P0.005）。认为温针灸是治疗痹证的有效方法，当取穴方法一致，疗程相同时，温针灸治疗风寒湿痹及虚痹疗效较毫针有优势。