复旦健康评估课件第2章问诊第2节18意识障碍

第二章第二节十八、意识障碍复旦大学护理学院吕探云学习内容一、定义二、发生机制三、病因四、临床表现五、问诊要点六、相关护理诊断学习要求1.了解意识障碍的发生机制2.熟悉意识障碍的病因3.掌握意识障碍的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测学习重点和难点学习重点1.意识障碍的临床表现及其个体的反应2.意识障碍的问诊要点学习难点1.意识障碍的问诊要点2.意识障碍的临床表现与护理诊断的联系一、定义•意识？•意识障碍？–人体处于对自身状态和周围环境的识别和察觉能力障碍的一种精神状态意识内容“开关系统”意识外界刺激复杂运动语言、感官情感理解、定向记忆、思维觉醒状态激活维持二、发生机制三、病因（一）感染性因素（二）非感染性因素（一）感染性因素1.颅内感染–脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等2.全身严重感染–中毒性菌痢、败血症、伤寒（二）非感染性因素1.颅脑疾病–脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫2.内分泌与代谢障碍–酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖3.心血管疾病–重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes4.中毒–各种化学毒品和药品5.物理损伤–电击、中暑、淹溺等四、临床表现（一）嗜睡（二）意识模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）谵妄（六）对机体的影响（一）嗜睡somnolence•持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝（二）意识模糊confusion•保持简单的精神活动•时间、地点、人物等定向力障碍（三）昏睡stupor•沉睡状态，不易唤醒，醒时答话含糊或答非所问（四）昏迷coma•浅度昏迷–意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳•中度昏迷–对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化•深度昏迷–意识完全丧失，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变（五）谵妄delirium•意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱•见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变意识障碍易受伤害、生活自理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染照顾者压力（六）对机体的影响五、问诊要点1.有无与意识障碍相关的疾病史或诱因2.意识障碍程度（动态观察）–给予言语和各种剌激，观察患者反应–格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)3.生命体征及瞳孔变化4.有无头痛、呕吐等提示危重急症的伴随症状5.意识障碍对人体功能性健康型态的影响–有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢型态的改变–有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动型态的改变–有无排便、排尿失禁等排泄型态的改变–有无亲属无能力照顾病人等角色与关系型态的改变六、相关护理诊断1.急性意识障碍2.清理呼吸道无效3.有误吸的危险4.口腔粘膜改变5.完全性尿失禁6.排便失禁7.有外伤的危险8.营养失调：低于机体需要量9.有皮肤完整性受损的危险10.有感染的危险11.照顾者角色困难复习思考题1.比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。2.比较轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷临床表现的异同。3.列举意识障碍的问诊要点。