复旦健康评估课件第3章体格检查第4节腹部

第三章第四节腹部王君俏1.腹部视诊的内容、异常发现及其临床意义。2.肠鸣音的听诊方法、异常发现及其临床意义。3.移动性浊音的叩诊方法及其临床意义。4.膀胱叩诊的方法与异常发现的临床意义。5.全腹触诊的方法、检查内容及异常发现的临床意义。6.肝脏与胆囊触诊方法、正常特点及异常发现临床意义。7.脾大的测量与分度。学习重点学习难点1.移动性浊音的叩诊方法。2.肝、胆的触诊方法。3.腹部异常发现的临床意义。一、概述二、腹部的体表标志与分区三、腹部视诊四、腹部听诊五、腹部叩诊六、腹部触诊教学内容上起横膈，下至骨盆入口，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱与腰肌。一、概述（一）腹部范围（二）检查方法腹部检查一般按视、听、叩、触的顺序进行。二、腹部的体表标志与分区（一）腹部的体表标志（二）腹部分区髂前上棘耻骨联合上缘腹直肌外缘肋弓下缘脐腹中线（一）腹部的体表标志（二）腹部分区左上腹左下腹右上腹右下腹1.四区法2.九区法左上腹部(左季肋部)左侧腹部（左腰部)右上腹部(右季肋部)左下腹部(左髂部)上腹部右侧腹部(右腰部)右下腹部(右髂部)中腹部(脐部)下腹部三、腹部视诊（一）概述（二）腹部外形（三）腹部呼吸运动（五）胃肠型和蠕动波（四）腹壁静脉1.受检者取仰卧位，充分暴露腹部。2.方法：直视法、最佳观察法。3.检查内容：腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波。（一）概述1.视诊要点（二）腹部外形2.正常腹部外形3.异常腹部外形观察腹部外形是否对称观察腹部有无隆起或凹陷1.视诊要点（1）腹平坦（2）腹低平（3）腹饱满2.正常腹部外形腹平坦腹低平3.异常腹部外形（1)腹部膨隆（abdominalbulge）（2）腹部凹陷（abdominalretraction）（1）腹部膨隆1）全腹膨隆：可见于腹腔积液（腹水）、腹内积气、腹内巨大包块或足月妊娠者。腹腔积液所致:腹外形可随体位而变化。仰卧时，腹外形宽而扁，称为蛙腹。腹内积气和腹内巨大包块所致：腹外部多呈球形，且不随体位而改变。腹腔积液（腹水）卵巢囊肿正常妊娠2）局部膨隆：可见于脏器肿大、腹内包块、腹壁上肿物等。视诊时应注意隆起的部位和外形。应鉴别局部肿块是位于腹壁上还是腹腔内。（2）腹部凹陷1）全腹凹陷见于消瘦和脱水者。严重者呈舟状腹（scaphoidabdomen）。2）局部凹陷较少见。多因术后瘢痕收缩引起。1.视诊要点（三）腹部呼吸运动2.正常情况3.异常腹式呼吸观察腹式呼吸的强度成年男性或小儿以腹式呼吸为主。成年女性以胸式呼吸为主。3.异常腹式呼吸（1）腹式呼吸减弱见于剧烈腹痛、腹膜炎、腹内压增高。（2）腹式呼吸消失见于急性腹膜炎、膈肌麻痹。（3）腹式呼吸增强少见。（四）腹壁静脉1.检查要点视诊腹壁静脉显露情况检查曲张静脉血流方向2.正常腹壁静脉3.腹壁静脉曲张（subcutaneousvaricosveinofabdominalwall）（1）腹壁静脉曲张的病因―门静脉高压―上腔静脉回流受阻―下腔静脉回流受阻（2）不同病因的腹壁静脉曲张的特点3.腹壁静脉曲张门静脉高压（视频）上腔静脉回流受阻（视频）下腔静脉回流受阻(视频)2.正常情况无胃肠型和蠕动波。（五）胃肠型和蠕动波1.视诊要点观察有无胃肠型和蠕动波(gastralpattern,intestinalpattern,peristalticwave)观察胃肠型和蠕动波特征3.胃肠型和蠕动波见于胃肠道梗阻。胃型小肠型三、腹部听诊（一）概述（二）肠鸣音(bowelsound)（三）振水音(succussionsplash)1.腹部听诊部位:应全面听诊腹部各区，重点听诊上腹部、脐部和右下腹。2.检查内容：肠鸣音、振水音、血管杂音等。（一）概述（二）肠鸣音2.听诊部位、方法和内容3.正常肠鸣音4.异常肠鸣音1.概念2、听诊部位、方法和内容3、正常肠鸣音3-5次/min。4.异常肠鸣音（1）肠鸣音活跃(bowelsoundsactive)（2）肠鸣音亢进(hyperactivebowelsounds)（3）肠鸣音减弱(Hypoactivebowelsounds)（4）肠鸣音消失（1）肠鸣音活跃肠鸣音＞10次/min，音调不高亢。见于腹泻或胃肠道大出血。（2）肠鸣音亢进肠鸣音次数多且响亮、高亢。见于机械性肠梗阻。（3）肠鸣音减弱肠鸣音次数明显减少。见于便秘、低钾血症等。（4）肠鸣音消失持续听诊3～5min未闻及肠鸣音，用手叩拍腹部仍无肠鸣音。见于急性腹膜炎、腹部大手术后或麻痹性肠梗阻。1.概念与检查方法（三）振水音2.正常情况3.异常现象空腹或餐后6～8小时后仍能听到振水音为病理情况.见于幽门梗阻和胃扩张.四、腹部叩诊（四）血管杂音（一）概述（二）肠鸣音（三）振水音（一）概述1、评估内容2、方法3、检查项目1、叩诊方法（二）全腹叩诊2、正常情况大部分区域为鼓音3、异常情况鼓音区缩小鼓音区扩大1、肝上界及肝下界（三）肝脏叩诊2、肝区叩击痛（1）叩诊方法1、肝上界及肝下界（2）正常肝界（3）异常情况（1）肝界叩诊方法（2）正常肝界肝上界：右锁骨中线第5肋间。肝下界：右季肋下缘。肝上下径：9-11cm。（3）异常情况肝浊音界上移：见于右肺病变或腹内压增高。肝浊音界下移：见于右肺病变。肝浊音界扩大：见于肝脏病变。肝浊音界缩小：见于肝脏病变、胃肠胀气。肝浊音界消失：见于急性胃肠穿孔。（1）叩诊方法2、肝区叩击痛（2）正常情况肝区无叩击痛。（3）异常情况肝区叩击痛阳性见于肝炎、肝脓肿、肝癌、肝淤血1.叩诊方法（四）肾脏叩诊2.正常情况脊肋角处无叩击痛。3.异常情况脊肋角叩击痛阳性，提示肾脏病变。（四）膀胱叩诊2.叩诊方法1.检查目的了解膀胱的膨胀程度。3.正常情况耻骨上方叩诊呈鼓音。4.异常情况膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区1.概念浊音区（四）移动性浊音（shiftingdullness）2.叩诊方法。3.正常情况无移动性浊音。4.异常情况移动性浊音阳性，提示腹水≥1000ml。五、腹部触诊（一）概述（二）腹壁紧张度（三）压痛及反跳痛（四）肝脏触诊（五）脾脏触诊（六）胆囊触诊（七）膀胱触诊（一）概述1、触诊体位：受检者仰卧，屈膝屈髋。全腹触诊（视频）腹式呼吸（视频）（二）腹壁紧张度1.正常情况-腹壁柔软。2.异常情况（1）腹壁紧张度增加（2）腹壁紧张度减弱（1）腹壁紧张度增加1）全腹紧张度增加多因炎症刺激而导致腹肌痉挛。板状腹：见于急性弥漫性腹膜炎。柔韧感：见于结核性或癌性腹膜炎。2）局部腹壁紧张度增加见于局限性腹膜炎。（2）腹壁紧张度减弱多因腹肌张力减低或消失所致。见于慢性消耗性疾病、严重脱水或年老体弱者。1.压痛（abdominaltenderness）（1）概念（2）病因（3）常见压痛点（三）压痛及反跳痛胆囊点麦氏点2.反跳痛(reboundtenderness)（1）概念（2）原因-腹膜壁层受到炎症刺激。（3）触诊方法压痛与反跳痛（视频）（3）单手触诊法双手触诊法1、触诊方法（四）肝脏触诊2、评估内容大小质地边缘与表面情况有无压痛4、异常情况（1）肝大（hepatomegaly）弥漫性肝大局限性肝大（2）质地改变质韧质硬（3）表面状态及边缘改变表面光滑，边缘钝圆。表面高低不平，边缘厚薄不一。表面不光滑，边缘锐薄不整齐。（4）压痛（3）单手触诊法双手触诊法1、触诊方法（五）脾脏触诊2、评估内容大小、质地、表面情况、有无压痛3、正常脾脏脾脏在肋缘下不能触及。4、脾大的测量与记录3.正常脾脏脾脏在肋缘下不能触及。4.脾大的测量与记录5.脾大的分度（1）轻度脾大深吸气末脾缘在肋下不超过3cm。（2）中度肿大深吸气末脾缘超过肋下3cm，但在脐上。（3）高度肿大深吸气末脾缘超过脐水平或超过前正中线。1.触诊方法单手触诊法Murphy征检查法（六）胆囊触诊２.正常情况胆囊不能触及。３.异常情况肋下触及胆囊Murphy征阳性:提示急性胆囊炎1.触诊方法单手滑动触诊检查者以左手自脐开始向耻骨联合方向触摸。（七）膀胱触诊2.正常情况膀胱不易触及。3.异常情况膀胱增大：提示尿潴留。思考题1、通过腹部检查，如何鉴别大量腹水、肥胖和腹腔内巨大肿块引起的全腹膨隆？2、如何鉴别门静脉高压、上腔静脉或下腔静脉回流受阻引起的腹壁静脉曲张？参考文献1．陈文彬，潘祥林.诊断学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.2．欧阳钦.临床诊断学.北京：人民卫生出版社，2003.