复旦健康评估课件第7章心电图检查

陆敏敏第七章心电图检查第一节临床心电学基本知识学习目标■了解心电图产生原理■熟悉心电图各波段的形成和命名■掌握心电图的导联系统心电图的概念（electrocardiogram，ECG）心电图示例教学内容一．心电图产生原理二．心电图各波段的组成与命名三．心电导联体系一、心电图产生原理1.心肌细胞的电激动过程：极化、除极和复极2.单个心肌细胞除极与复极的心电波形3.心室壁除极与复极特点与心电图的关系心肌细胞的电激动过程：-极化(polarization)／除极(depolarization)／复极(repolarization)2.单个心肌细胞除极与复极的心电波形-除极++复极-正常心室除极:心内膜心外膜正常心室复极:心外膜心内膜心电图中心室复极波与除极波的主波方向一致3.心室壁除极与复极特点与心电图的关系1.心电向量2.瞬间综合心电向量心电向量心肌细胞在除极或复极过程所产生的电位幅度既有大小又有方向，称为心电向量1.心电向量■心脏电激动的每一瞬间许多心肌细胞同时除极或复极■产生许多个大小方向各不相同的心电向量■可按一定的规则综合成瞬间的综合心电向量2.瞬间综合心电向量A1B1C1＋＋A3B3A3B3C3A2B2C2+瞬间综合心电向量合成原则■体表测得的心电变化是所有心肌细胞产生电位变化的综合结果■其强度与下列因素有关■与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系■与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系■与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关■夹角越大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱2.瞬间综合心电向量二、心电图各波段的形成与命名（一）心脏的电激动传播（二）心电图各波段的组成与命名窦房结结间束房室结希氏束左、右束支浦氏纤维心室肌细胞（一）心脏的电激动传播（二）心电图各波段的形成与命名-P波-PR段、PR间期-QRS波群-ST段、T波-J点-QT间期-U波1.P波(Pwave)P波是反映心房除极过程的电位变化起始部代表右房除极，中间部代表右、左房除极，终末部代表左房除极2.PR段(PRsegment)PR段是从P波终点至QRS波起点之间的线段反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动3.PR间期(PRinterval)PR间期包括P波和PR段反映从心房开始除极至心室开始除极的时间4.QRS波群(QRSwave)QRS波群反映心室除极过程的电位变化QRS波群可因探测电极位置不同有多种形态QRS波群的命名RQRS波群的命名RSQRS波群的命名RsQRS波群的命名qRQRS波群的命名qRsQRS波群的命名Rsr’s’QRS波群的命名QrQRS波群的命名QS5.ST段(STsegment)J点ST段是指从QRS波群终点至T波起点间的线段,反映心室早期缓慢复极过程的电位变化ST段与QRS波的交界点称为J点，用于ST段偏移的测量6.T波(Twave)T波反映心室晚期快速复极过程的电位变化7.QT间期(QTinterval)QT间期是指QRS波群起点至T波终点的水平距离反映心室除极与复极过程的总时间8.U波(Uwave)U波发生机制不明，多认为是心室后继电位三、心电导联体系（一）肢体导联（二）心前区导联■导联■将正、负电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上均可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。■导联轴■导联的两点间假象连线为该导联的导联轴，方向由负极指向正极■不同的电极位置和连接方法可组成不同的导联■目前临床上最普遍应用的是由Einthoven创设的国际通用导联体系，即常规12导联体系（一）肢体导联■标准导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ■加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF标准导联(standardleads)的连接方式反映两个肢体之间电位差变化IIIIII加压单极肢体导联的连接方式基本上代表检测部位电位变化aVRaVLaVF额面六轴系统■判断肢体导联的心电图波形■测定额面心电轴（二）心前区导联■反映正极（探查电极）所置部位的电位变化V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：V2与V4连线的中点V4：左锁骨中线与第5肋间相交处V5：左腋前线V4水平处V6：左腋中线V4水平处（二）心前区导联导联名称正极（探查电极）V7左腋后线V4水平处V8左肩胛线V4水平处V9左脊旁线V4水平处V3RV1与V4R连线的中点V4R右锁骨中线与第5肋间相交处V5R右腋前线V4水平处心前区导联轴系统判断心前区导联的心电图波形以及心电轴的钟向转位复习思考题■心电图由哪些波段组成？■请描述肢体导联的连接方式■请描述常用6个心前区导联探查电极的放置部位参考资料1．陈文彬，潘祥林.诊断学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.2．王志坚，支江平.心电图教程.北京：人民军医出版社，2006.3.秦永文，徐晓璐.新编心电图诊断学.上海：上海科学技术出版社，2005.第七章第二节正常心电图陆敏敏学习目标■了解小儿心电图特点■掌握心电图的测量方法、波形特点与正常值一、心电图测量二、正常心电图波形特点与正常值三、小儿心电图的特点教学内容一、心电图测量1、心电图记录纸2、各波段振幅的测量3、ST段移位的测量4、各波段时间的测量5、心率测量6、心电轴的测量7、钟向转位二、心电图测量（一）各波段振幅的测量（二）各波段时间的测量（三）心率测量（四）心电轴（五）钟向转位纵向距离：代表电压若1mV定准电压＝1cm，则0.1mV/小格横向距离：代表时间若走纸速度=25mm/s，则0.04s/小格，0.2s/大格心电图记录纸（一）各波振幅的测量正向波：从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点负向波：从参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端测量P波振幅：参考P波起始前的水平线测量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：参考QRS起始部的水平以QRS起始部作为参考水平线，取J点后0.04s、0.06s或0.08s处为测量点报告ST段移位时，应说明ST段移位幅度与形态ST段移位的测量（二）各波段时距的测量从该波段起始部的内缘测量至该波段终末部的内缘■测量P波和QRS波时，选择波幅最宽的导联■测量PR间期时，选择P波宽大且有Q波的导联■测量QT间期时，选择QT间期最长的导联室壁激动时间（VAT）QRS波群的起点到通过R波顶峰垂直线的水平距离若R波有切迹或有R’波，以最后的R波峰为准1.心律齐时的心率测量2.心律不齐时的心率测量（三）心率测量测一个RR间距的秒数，然后被60除，可求得心室率查表法或心率尺直接读出相应的心率数1.心律齐时的心率测量测量5个以上连续的RR间距，然后用60除以其平均值，求得每分钟心室率数30大格（共6s）内的QRS波群或P波的个数，乘以10，即为每分钟心室率或心房率2.心律不齐时的心率测量（四）心电轴的测量1.概念2.正常心电轴与偏移的判断标准3.测量方法1.概念■心电轴常指平均QRS电轴，为心室除极过程中各瞬间向量的综合■临床上所指的心电轴是指平均QRS电轴在额面上的投影,方向指向左下，正常范围为-30°～+90°■根据心电轴偏移的方向与程度可分为电轴右偏、极度右偏、电轴左偏2.正常心电轴与偏移的判断标准3.测量方法1）目测法根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，估测心电轴大致方位。心电轴正常心电轴右偏心电轴左偏Ⅰ导联Ⅲ导联2）作图法0（五）钟向转位1.概念2.正常位心脏3.顺时钟转位4.逆时钟转位1.概念从心尖向心底部观察根据过渡区波形（R/S≈1）出现的位置来判断V1V2V4V5V6V32.正常位心脏3.顺时钟转位V1V2V4V5V6V3后左右4.逆时钟转位V1V2V4V5V6V3左右后二、正常心电图波形特点与正常值1.P波形态：多呈圆钝形，可有切迹，峰间距＜0.04s方向：I、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR倒置时间：小于0.12s振幅：肢导联＜0.25mV；心前区导联＜0.20mV正常成人PR间期为0.12s～0.20s幼儿及心动过速者可缩短；老人及心动过缓者可略延长，不超过0.22s2.PR间期（1）形态（2）时间（3）室壁激动时间（4）电压（5）Q波3.QRS波群1）形态：I、II导联主波向上aVR主波向下（1）肢导联QRS波的形态1）形态：心前区导联R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小Vl、V2导联：R/S＜1V3、V4导联：R/S≈1V5、V6导联：R/S＞1（1）心前区导联QRS波的形态1）总时间：多为0.06～0.10s最宽不超过0.11s（2）时间（3）室壁激动时间■反映心室激动波从心室肌的内膜到达外膜的时间■室壁激动时间■VATV1≤0.03s■VATV5≤0.05s（4）电压■肢体导联■RaVR0.5mV，RⅠ1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV■任何导联正向波和负向波绝对值相加≥0.5mV■心前区导联■RV52.5mv，RV5+SV13.5(女)或4.0mV(男)RV11.0mV，RV1+SV51.2mV■任何导联正向波和负向波绝对值相加≥0.8mV（5）Q波电压：＜同导联1/4R波（aVR除外）时间：＜0.04sV1～V2导联中不应有q波，偶可呈QS型多为一等电位线，可有轻微偏移下移幅度：不超过0.05mV（aVR除外）上移幅度：肢导联和V4～V6导联不超过0.1mVV1～V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV4.ST段形态：圆钝，升支缓慢较长，降支陡而短方向：与QRS波群的主波方向一致电压：R波为主导联中，不低于同导联R波的1/105.T波QT间期与心率有关，心率越慢则越长心率为60～100次/min时，QT间期的正常范围为0.32s～0.44s6.QT间期7.U波在心前区导联易见，尤其V3导联方向与T波基本一致，振幅很小三、小儿心电图的特点■心率较快■新生儿：120～140次/min；l～5岁：90～120次/min■PR间期、QT间期较成人略短■心前区导联电压振幅较高■婴幼儿常呈右心室占优势的QRS图形特征■电轴右偏，右心室肥厚的部分表现■T波变异性较大■新生儿的肢体导联及右心前区导联T波低平、倒置复习思考题1、请叙述心律不齐时的心率测量方法2、请叙述正常心电图中ST段与T波的特点参考资料1．王志坚，支江平.心电图教程.北京：人民军医出版社，2006。2.秦永文，徐晓璐.新编心电图诊断学.上海：上海科学技术出版社，2005。第七章第三节异常心电图陆敏敏学习目标■掌握常见异常心电图的特点学习内容一．心房肥大二．心室肥大三．心肌缺血四．心肌梗死五．心律失常六．电解质紊乱和药物影响（一）左心房肥大（二）右心房肥大（三）双侧心房肥大一、心房肥大（一）左心房肥大P波时间≥0.12s，多呈双峰型，峰间距≥0.04sV1导联的P波多呈双向，终末电势(Ptfv1)的绝对值＞0.04mm·s二尖瓣型P波肢导联P波呈高尖状，电压≥0.25mVV1、V2导联P波多直立，电压≥0.15mVP波时间多正常（二）右心房肥大肺性P波（三）双侧心房肥大P波时间≥0.12s，肢体导联振幅≥0.25mVV1导联的P波高大双相，上下振幅均超过正常范围二、心室肥大（一）左心室肥大（二）右心室肥大（三）双侧心室肥大1.左室高电压表现V1V2V3V4V5V6（一）左心室肥大（1）心前区导联RV5或RV6＞2.5mVRV5＋SV1＞4.0mV（男性）RV5＋SV1＞3.5mV（女性）（2）肢体导联RaVL＞1.2mVRaVF＞2.0mVRI＞1.5mV2.QRS间期略延长QRS间期＞0.10s，但＜0.12sVATV5＞0.05s3.心电轴左偏V1V2V3V4V5V64.ST-T改变R波为主的导联中ST段：下移＞0.05mvT波：低平、双向或倒置（二）右心室肥大1.右室高电压表现RV1＞1.0mV或RV1/SV1＞1RV1＋SV5＞1.2mVRaVR＞0.5mV或RaVR/SaVR＞1V1V2V3V4V5V6V12.QRS间期：QRS间期多正常VATV1＞0.