复旦临床药物治疗学II课件15头痛

头痛2学习目标头痛的流行病学定义了偏头痛的病理生理学基础治疗药物的药理作用急性和预防偏头痛治疗的一般原则为偏头痛患者制定个性化的治疗计划治疗药物的禁忌症和不良反应偏头痛的预防性方案偏头痛患者/家属的用药教育流行病学定义及分类病理生理学药理学治疗急性期预防非药物治疗3头痛的定义头痛（headache）是一种临床常见的症状，一般指头颅上半部（眉弓、耳廓上部和枕外隆突连线以上）的疼痛，是头面部或颅内外的痛觉经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经等感觉传导通路传导至大脑皮层的痛觉中枢而引起的疼痛。45世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍、痴呆并列为昀严重的慢性功能障碍性疾病。流行病学成人患有头痛的比例大约是46%中国内地18~65岁人群中原发性头痛发病率为23.8%认识上的不足，50%未诊断(使用OTC)“共患病”：头痛与抑郁、双相情感障碍及癫痫相关先兆性头痛是多种疾病的高危因素发病率：偏头痛，女性男性；6%男性，15%女性发病年龄：50%25岁前，75%35岁前近20年无新型药物出现6流行病学-生活质量•降低生活质量•影响工作、学习、家庭生活和社会活动•受到压力、环境和遗传等诸多因素的影响•偏头痛在美国导致每月有3百万工作日减少–相当于男性$6,684/女性$3,600损失–每年劳动减少费用56-172亿•美国每年因偏头痛而遭受的损失:–直接费用$10亿–1亿1千2百万工作日损失–间接损失$130亿7头痛的国际分类（第三版）theInternationalClassificationofHeadacheDisorders3rdEdition,ICHD-3ICHD-3将头痛疾患分成3部分：•原发性头痛•继发性头痛•颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。该头痛称为“缘于”此种疾病的头痛。原发性头痛的分类以临床症状为主要依据，继发性头痛的分类以病因为主要依据。8ICHD-3采用逐级分类法：第一级共14类；根据需要可继续细分，昀多可达4个层级，使用4位数字进行编码。在应用时可根据需要决定诊断的精细程度，除了头痛专科和科研目的外，一般临床诊断1－2级就可以了。国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety,IHS）9头痛的国际分类（第三版）10第一部分：原发性头痛1．偏头痛2．紧张型头痛3．丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛4．其他原发性头痛第二部分：继发性头痛5．缘于头颈部外伤的头痛6．缘于头颈部血管病变的头痛7．缘于非血管性颅内疾病的头痛8．缘于某一物质或某一物质戒断的头痛9．缘于感染的头痛10．缘于内环境紊乱的头痛11．缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛12．缘于精神疾病的头痛第三部分颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛13．颅神经痛和中枢性颜面痛14．其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛头痛的国际分类偏头痛11偏头痛的病因和发病机制机制目前尚不明确，几种假说遗传、血管因素、神经因素等共同作用诱发偏头痛皮层扩散性抑制（corticalspreadingdepression，CSD）学说CSD产生偏头痛先兆，神经血管因素引起头痛发作三叉神经血管学说血管学说12偏头痛的病因和发病机制13三叉神经血管学说该学说将神经、血管和递质三者结合起来阐述偏头痛的发病机制。当三叉神经节及其纤维受到刺激后，释放血管活性物质如降钙素基因相关肽（calcitoningene-relatedpeptide，CGRP）、P物质（substanceP，SP）、神经激肽A等，刺激邻近脑血管壁而导致血管扩张、血管壁通透性增加、血浆成分外渗。产生神经源性炎症，刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环。14偏头痛的病因和发病机制皮层扩散性抑制（起始）激活三叉神经三叉神经节（第一级）三叉神经脊束核（第二级）皮质下区（第三级）大脑皮层产生疼痛15偏头痛分型：1无先兆偏头痛（Migrainewithoutaura）2先兆偏头痛（Migrainewithaura）3慢性偏头痛（Chronicmigraine）4偏头痛并发症（Complicationsofmigraine）……..16无先兆偏头痛（Migrainewithoutaura反复发作的头痛，每次持续约4-72小时头痛的典型特征为单侧分布，常位于额颞部，呈搏动性中或重度疼痛，可伴有恶心和(或)畏光、畏声、头部自主神经症状和皮肤异常疼痛等，日常活动可加重。17无先兆性偏头痛的诊断A.至少有5次满足标准B-D的头痛发作。B.发作持续4-72h（未经治疗或治疗无效）。C.头痛至少具有下列4项特征中的2项:①偏侧分布；②搏动性；③疼痛程度中或重度；④日常活动导致头痛加重或头痛导致日常活动受限（如走路或登楼梯）。D.头痛发作时至少有下列1项:①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声。E.无法用其他头痛疾患的诊断来更好地解释。18先兆偏头痛（Migrainewithaura）临床表现：前驱症状疲乏、注意力不集中和颈部发僵是昀常见的前驱症状对光和（或）声音敏感、恶心、视物模糊和打哈欠单侧完全可逆的视觉、感觉或其他中枢神经系统症状逐渐发生，可接连、反复出现，并持续数分钟，一般不超过1小时•视觉先兆：昀常见的一种先兆，超过90%，出现闪光、暗点、视物变形等•感觉障碍：表现为针刺感并缓慢波及一侧躯体、面部和(或)舌的不同部分，之后可表现为麻木感，亦可以麻木感为唯一表现•言语和运动先兆：较少见1920PicassoA.至少有2次符合标准B和C的发作。B.以下1种或多种完全可逆的先兆症状:①视觉；②感觉；③讲话和（或）表达能力；④运动；⑤脑干；⑥视网膜。C.下列4项特征中至少有2项：①至少1种先兆症状逐渐进展≥5min和（或）两种或多种症状相继出现；②每个先兆症状持续5-60min；③至少1个先兆症状是单侧的；④头痛伴随先兆或在先兆发生60min内发生。D.无法用其他头痛疾患的诊断来更好地解释，且短暂性缺血发作已被排除。21先兆性偏头痛的诊断紧张性头痛临床表现反复发作、常为搏动性头痛、多为偏侧，可伴有恶心、呕吐，一般持续时间为4-72小时，偏头痛持续状态者可持续72小时以上不缓解22紧张性头痛的治疗对症治疗：非甾体类抗炎药，如：阿司匹林、对乙酰氨基酚。过量应用镇痛药物，易引起头痛的加重（药物性头痛）用预防性治疗•①抗抑郁药物：三环类抗抑郁药，如阿米替林、多塞平，也可试用5-羟色胺再摄取抑制剂•②肌肉松弛剂：盐酸乙哌立松、巴氯芬•③部分抗癫痫药物：丙戊酸•④A型肉毒毒素注射治疗，适用于口服药物无效或不能耐受的顽固性头痛患者23丛集性头痛发作性慢性数月至数年的间歇期疼痛剧烈难忍“Suicideheadache”每次发作持续约60-90分钟多发生于眶、眶上、颞部并向同侧三叉神经支配区放散24丛集性头痛的治疗给氧7-10升/分钟携带氧气筒和调节器曲坦类药物-注射双氢麦角胺-Ⅳ局部麻醉鼻25A.每月头痛（紧张型头痛性或偏头痛性）15天，持续3个月以上，且符合标准B和C。B.患者至少有5次发作符合无先兆偏头痛标准的B-D和（或）先兆偏头痛标准的B和C。C.3个月以上，每月8d有符合下列任意1项情况：①无先兆偏头痛标准的C和D；②先兆偏头痛标准的B和C；③当患者认为发作是偏头痛时，用曲坦类或麦角胺类药物可以缓解。D.无法用其他头痛疾患的诊断来更好地解释。26慢性偏头痛的诊断27头痛的诊断流程头痛分类和诊断专家共识中华神经科杂志2007年美国偏头痛治疗指南EFNS偏头痛治疗指南EFNSguidelineonthedrugtreatmentofmigraine–revisedreportofanEFNStaskforce中国关于头痛的专家共识和指南中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志2011年紧张型头痛诊疗专家共识中华神经科杂志2007年头痛分类和诊断专家共识中华神经科杂志2007年AmericanAcademyofNeurologyandAmericanHeadacheSocietyEvidence-basedguidelineupdate:Pharmacologictreatmentforepisodicmigrainepreventioninadults28治疗评价MIDAS应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况等患者的个体情况而定分层治疗vs阶梯治疗药物选择特异性vs非特异性曲坦类药物vsNSAIDs预防性非药物治疗29阶梯治疗首选尝试简单的止痛药NSAIDs/APAP-OTC处方类止痛药NSAIDs阿片类药物的组合偏头痛的治疗麦角碱曲坦类药物分层治疗利用MIDAS治疗是基于头痛分作的特点发作强度恶心/呕吐相关的残疾程度30对头痛程度的评估视觉模拟评分法VisualAnalogueScale(VAS)是一种简单、有效的表达疼痛的方法可以迅速获得疼痛程度的数量值。通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无疼痛”(0)和“昀严重的疼痛”(10)(或类似的描述性词语)患者根据自己的感受，在直线上的某一点作一记号，以表达疼痛的相对强度。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛强度的分值。31偏头痛残疾程度评估问卷（MIDASMIgraineDisabilityAssessmentScale定量3个月期间偏头痛相关残疾的自助式问卷每天=1分该问卷包括5个问题：因为头痛而造成不能工作或上学的天数因为头痛而造成部分影响工作或上学（效率下降一半以上）的天数因为头痛不能做家务的天数因为头痛部分影响做家务（效率下降一半以上）的天数因为头痛影响探访亲友、聚会、娱乐的天数以上天数累计起来计算分值，并根据分值高低将头痛的严重程度分为4级。作为观察疗效的工具。325个问题的总分相加，根据分数分为四个等级-GradeI-littleorinfrequentdisability(0-5)-GradeII-mildorinfrequentdisability(6-10)-GradeIII-moderatedisability(11-20)-GradeIV-severedisability(21)GradeI非特异性治疗Non-specificmedicationsGradeII-IV特异性治疗Migraine-specificmedications分数超过5分，根据医生的建议，需要进行特异性治疗33（偏）头痛的防治原则积极开展患者教育非药物治疗药物治疗头痛门诊（中心）的建立及转诊34患者教育治疗目标：偏头痛目前无法根治但可以有效控制帮助患者确立科学和理性的防治观念与目标
–健康的生活方式，寻找并避免头痛诱因
–头痛日记，可帮助评估防治效果以寻找昀佳治疗方式–良好沟通，增强依从性
35休息、针灸、按摩、放松训练、生物反馈治疗、音乐疗法、认知行为治疗等36非药物治疗可能诱发和加重偏头痛的因素•压力、情绪•强光•低血糖•睡眠模式的改变•月经•一氧化碳•饮食-饮酒-过量饮用咖啡或戒断-味精-食物成分-味精（如灌装汤、调味品）-酪胺（红酒，干奶酪）-亚硝酸类（如熏肉制品）-苯乙胺（如巧克力、奶酪）-阿斯巴甜味剂37•药物-口服避孕药-镇痛药物过量或戒断-雌激素-可卡因-硝酸甘油药物治疗头痛发作期治疗头痛间歇期预防性治疗38急性期药物治疗目的√快速止痛√持续止痛√缓解伴随症状√减少本次头痛再发√恢复患者日常功能√减少医疗资源浪费方便易用、性价比高、副作用小39急性期药物治疗非特异治疗-NSAIDs及其复方制剂（OTC&RxNSAIDs）-巴比妥类镇静药-可待因、吗啡等阿片类镇痛药（opioidanalgesics）及曲马多-其他药物：激素、止吐药等特异性治疗-曲坦类药物-麦角