复旦临床药学病例讨论02麻醉后低血压

1麻醉后低血压【患者基本情况】性别：男年龄：72婚姻：已婚民族：汉【主诉】右腿疼痛2月，加重3周【入监护室录】男性，72岁，因“右腿疼痛2月，加重3周”入院，于9-18在全身麻醉下行后路腰2、3肿瘤病灶切除，椎管减压，内固定术，术中平稳，输少浆血8u，血浆400ml，术后为进一步治疗转入外监。患者既往高血压史２月，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片，控制效果不佳，波动在170/70mmHg。【现病史】患者2012年1月因输尿管癌在外院行保肾输尿管癌切除术治疗，术后行顺铂化疗及丝裂霉素膀胱灌注治疗4次，后因化疗后患者血小板降低取消后期化疗方案。2012-06-14在外院行PET/CT检查，显示肿瘤第三腰椎转移，当月行骨水泥灌注治疗。术后患者症状好转，12周后再次出现右腿疼痛，伴腰部、左腿疼痛。2012-09-06收入我院行进一步治疗，MRI显示腰2、3椎体转移性肿瘤，骶管囊肿。2012-09-18手术后情况不佳，转入外科监护室观察。入外监后，患者情况不佳，给予盐酸布桂嗪（强痛定）止痛泵泵入。2012-09-19反复出现下颌震颤，言语不能，双上肢远端不自主抖动，意识清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双手握力可，病理征未引出。肝肾功能，血氨，电解质，血糖，血常规，头颅CT检查结果无特殊。给予停药，病人震颤逐渐消失。2012-09-20患者背部引流管一直有黄色清亮液体流出，考虑脑脊液瘘可能。给予背部引流，加强观察处理。之后，患者长期使用佩尔控制血压。背部引流液生化检测非脑脊液亦非尿液。后期患者呼吸逐渐困难，双肺呼吸音加粗，但未有湿罗音出现。2012-10-12患者突发呼吸急促，神智模糊，较烦躁。主任查房嘱气管插管操作。气管插管前心率115bpm，氧饱和度100%，血压114/60mmHg。住院医生予以静推异丙酚3ml，罗库溴铵50mg，诱导完全后，7.5号气管导管在可视喉镜下插管，插管顺利，深度23cm，听诊双侧呼吸音对称，接呼吸机辅助通气。心电监护示：心率120bpm，氧饱和度100%，呼吸12bpm。插管后发现患者血压最低55/42mmHg，3予以麻黄碱多次静脉推注急救升压，快速琥珀酰明胶静滴，最终急救成功，患者血压恢复，体征平稳。【相关用药史】2012-09-18相关用药1、盐酸布桂嗪注射液0.1gst2、多烯磷脂酰胆碱注射液465mgst3、复方维生素注射液2.00mgst4、注射用奥美拉唑40mgst5、氨溴索30mgst6、头孢替安2gst7、艾司洛尔0.2gst2012-10-12相关用药1、丙泊酚0.5gst2、罗库溴铵50mgst4长期基础用药：1、酒石酸美托洛尔片50mgbidpo2、氢氯噻嗪片25mgqdpo3、米诺环素胶囊50mgq12hpo4、氨溴索+布地奈德+特布他林+痰热清,促进咳嗽咳痰【抛砖引玉】1、患者为何在术后出现震颤现象？（手术是成功的）2、患者在气管插管后血压突然大幅度降低，但其他生命指征相对稳定？【用药讨论】1、患者出现的术后震颤现象主要和麻醉药以及镇痛药产生的椎体外系反应有关。其特征表现主要为四肢、下颌震颤。且其出现有一定的延迟性。患者常在更换或停止药品后得到缓解。2、患者插管后出现的低血压危象主要是由于使用丙泊酚引起的。丙泊酚常用于气管插管等小手术中，与肌松药合用。而该药的一大不良反应就是低血压，尤其是在身体虚弱以及年迈者身上表现更为明显。因此此药的说明书上注明体弱者以及年老者慎用。考虑到患者手术后5虚弱的情形以及年岁较长，建议使用盐酸右美托嘧啶。如果使用丙泊酚，建议医生在床旁备好升压药物以及急救措施。3、本例意在提示大家，要考虑药物的特点并结合患者自身特点选择药物，并分析不良反应出现的原因。