复旦临床药学病例讨论03脑梗死病例

1脑梗死病例【患者基本情况】性别：女年龄：72婚姻：已婚民族：汉【主诉】头痛、头晕伴意识不清【现病史】患者2012-10-17于家中晚饭时诉头痛头晕，家人未曾给予注意。晚饭后突发口唇歪斜、走路向左侧倾斜，问话尚能有应对，但吐词不清。1h后好转。第二日白天为求进一步诊治来我院门诊以“急性脑血管病”收入院。起病以来，精神、睡眠、饮食差，大小便正常，体力、体质量无明显改变。平素健康状况一般。【既往史】既往史：患有房颤7年，使用倍他乐克控制心室率，使用华法林3mg/d抗凝治疗,最近一次检测INR值为3.1。传染病史：否认肝炎、结核等传染病史2手术史外伤史：曾行电复律过敏史：无重要药物应用史：倍他乐克25mgbidpo、华法林3.0mgpoqd预防接种史：不详输血史：否认【诊断】1、后循环短暂脑血管缺血发作2、房颤【疾病进展】收入院后予以华法林规范治疗，剂量3.0mg，2012-10-21测得INR值为2.0，医师考虑华法林抗凝治疗INR值应在2.5~3.5之间，增加华法林剂量到5.0mg，2012-10-23测得INR值为1.7。患者抗凝效果不佳。【处方】1、倍他乐克25mgbidpo2、注射用水溶性维生素1支qdivgtt33、复方维生素注射液2.00mlqdivgtt4、注射用泮托拉唑40mgqdivgtt5、华法林2012-10-18~2012-10-213.0mg2012-10-22~2012-10-245.0mg【抛砖引玉】1、患者为何使用大剂量华法林INR值仍未达标？2、患者为何使用泮托拉唑？是否合理？3、作为药师你如何向患者进行用药教育？