复旦临床药学病例讨论04胃癌辅助化疗讨论

含紫杉醇的胃腺癌辅助化疗病例介绍主诉•胃癌姑息术后，1周期化疗第21天现病史•中年男性，2个月前有间断性便血，逐渐加重，并伴头晕乏力，行胃镜符合胃窦部中分化腺癌。于1个月前在全麻下行远端胃癌姑息术。•术后病理:（胃）溃疡型中~低分化腺癌（切面积：3.8cm×1cm），浸透浆膜，脉管内查见癌栓；上切线及下切线均未查见癌；小弯侧淋巴结（9/15）及大弯侧淋巴结（9/13）查见转移癌；大网膜未查见癌。•术后已行1周期的5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+白蛋白结合型紫杉醇方案，本次入院为行第2周期化疗。一般情况既往史•高血压病史10年余，痛风病史5年余。家族史•否认家族遗传病史。个人史•否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。既往用药史•硝苯地平缓释片、秋水仙碱、碳酸氢钠片。过敏史•否认事物、药物过敏史。体格检查生命体征•T36.5℃;P80次/分;R23次/分;BP147/97mmHg;身高171cm;体重90kg;体表面积2.01m²;KPS90分。查体•轻度贫血貌，全身皮肤、黏膜未见黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查血常规•WBC3.68×109/L;HGB96g/L;NEUT1.96×109/L。肝功能•总胆汁酸30.80μmol/L;尿酸486μmol/L。肿瘤标记物•CEA2.37ng/ml;CA12518.88U/ml;CA1994.77U/ml。入院诊断胃癌姑息术后•pT3N3M0,IIIB期高血压病痛风用药情况药品用量用法白蛋白紫杉醇500mgNS100mlivgttd1亚叶酸钙300mgNS100mlivgttd1~55-FU5gNS100ml泵入120小时奥沙利铂150mg5%GS250mlivgttd2G-CSF100μgihd0胸腺五肽2mgNS250mlivgttqd昂丹司琼8mgivbid甲氧氯普胺10mgimbid泮托拉唑40mgNS100mlivgttqd核黄素磷酸钠15mgNS100mlivgttqd布洛芬0.2gpo需要时碳酸氢钠片1gpotid1.如何评价该化疗方案？患者为（胃）溃疡型中~低分化腺癌（pT3N3M0,IIIB期），根据NCCN，术后病理分期为II期及以上者可进行辅助化疗，辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。转移性局部晚期肿瘤可选紫杉醇为基础的方案。综合考虑患者的身体情况，化疗的毒副作用等因素，该患者选择白蛋白结合型紫杉醇联合5-FU+CF+L-OHP方案。PF（紫杉醇+5-FU）与DF（多西他赛+5-FU）比较，二者的近期疗效及远期生存期都相似，但前者的耐受性和生活质量更加，提示PF为一种可选的改良方案。DCF方案具有严重的不良反应，尤其是3~4级粒细胞减少。2.患者在第三天出现的关节痛症状主要是由何种药物引起？紫杉醇化疗过程中产生和释放某些致痛物质，约2/3的患者会产生关节痛和肌肉痛，在同时接受GCSF和白蛋白结合型紫杉醇的患者中，该症状更为常见，主要累及手臂和腿关节，常出现于用药后2~3天内，数日后恢复。此时给予布洛芬和吲哚美辛栓等非甾体类抗炎药，能抑制体内前列腺素的合成，有良好的镇痛效果。但不建议长期服用，长期使用可能引起尿酸升高，加重痛风症状。3.痛风患者的化疗有何注意事项？首先应分清患者的痛风属于急性还是慢性。慢性痛风一般选用抑制尿酸生成的药物，如别嘌醇；促使尿酸由肾脏排泄的药物，如丙磺舒等。部分化疗药物包括伊马替尼、利妥昔单抗、甲氨蝶呤、他莫昔芬等会引起高尿酸血症，若此时应用丙磺舒，将引起急性肾病。为避免尿酸排泄时在泌尿道形成结石，应同服大量水并加服碳酸氢钠，以使尿液碱化。痛风急性期首选秋水仙碱进行消炎止痛，本病例中患者亦有服用秋水仙碱的治疗史，长期服用秋水仙碱，副反应除了胃肠道症状、脱水、电解质紊乱外，还会出现肾功能不全，血小板减少，中性粒细胞下降等骨髓抑制现象。故住院后，停止服用秋水仙碱，给予碳酸氢钠治疗。讨论