复旦医学导论课件05医生与变迁社会

医生与变迁社会曾勇复旦大学上海医学院医学教育研究室2006年10月27日2主要内容一、中国历史上的医生与社会二、国外历史上的医生与社会三、当代医生与社会“医－患关系“医－药关系“医－媒关系“医－保关系“医－农关系医生的社会地位与社会互动医生的社会地位与社会互动3一、中国历史上的医生与社会“巫医（醫），医生的早期形式“巫，专管祭祀祈祷，影响国家大事，地位高“吸取群众的医疗经验与知识“装与鬼神相通、以迷信为病人治病“医疗蒙上神秘面纱“医巫相混“有历史延续，如唐宋的咒禁科等民国时期的一个巫师4“《山海经》，古巫师从业的依据“巫医，神秘化思考，医疗经验记录“甲骨文，疾病记载“药物学知识“上古的医药知识流传后世5西周“出现专职医生，医巫分家“专业化，不需遮遮掩掩“行医济世“在国家政治中已不起重要作用，地位下降“学在官府，医生属于“士”“医生地位较高6“最早的医疗机构与制度“医师总管医药行政，“掌医之政令”“医生分四类《周礼·天官》“食医（营养），设中士2人，负责调理宫廷饮食“疾医（内科），设中士8人“疡医（外科），设下士8人“兽医，设下士4人“负责文书记录的“史”2人；“负责役使和看护的“徒”20人；“掌管医药器材的“府”2人7“管理方面“分科治疗制度：“凡民而有疾病者，分而治之”“病历制度：死终则各书其所以，而入于医师”“年终考核制度：“岁冬稽其医事，以制其食（俸禄）。十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下”“费用？：“凡邦之有疾病者，有疕疡者造焉，则使医（士）分而治之”，国人（自由民）享受医士服务“形成的医疗制度“对医药的社会性功用重视“对医生职业工作的强化和规范8东周“医生地位较高“诸侯为统治需要招贤纳士，医生受到君主的礼遇“战事频繁，疾疫流行“医生的行动比较自由，自由流动“医生交流与切磋，共同著述9“扁鹊（春秋战国）“少年开旅店，学与长桑“望闻问切“汤剂、针灸、药熨、按摩“周游各地，邯郸（内科）、洛阳（耳目）、咸阳（小儿）“晋昭公·赵简子昏死必七日内苏醒“虢国太子假死判断“齐桓公·讳疾忌医《韩非子·喻老》“被秦太医令丞李醯派人刺杀10“《黄帝内经》“素问、灵枢“认为人体是一个有机的整体，人的健康与自然和社会环境密切相关。运用阴阳无形论述人体生理、病理及辩证施治。对脏腑、经络的功能于作用进行了论述，是中医学的理论基础。黄帝像，明人绘《历代帝王名臣相册》。11“《神农本草》“药物学专著，载药365种“植物类252种，动物类67种，矿物类46种“上品120种，中品120种，下品125种，依据是毒性，补养和祛疾的功效，可否久服“为中药学奠基神农氏，三皇之一的炎帝，传说中部落首领，亲自尝百草，探索植物的充饥和医疗功能。12秦“医生地位较高“焚书坑儒留医“天下敢有藏《诗》、《书》、百家语者，悉诣首、尉杂烧之；……所不去者医药卜筮种树之书”“制度设太医令丞主管医药（少府－六丞）秦始皇上朝，常有“侍医”捧药囊随行13西汉早期“医生地位较高“休养生息“朝廷召见民间医生咨询医药及疗效“汉文帝见名医淳于意（前216-前150）最早的医案《诊籍》14西汉中期～三国“医地位降低““独尊儒术”““学而优则仕”“士农工商；重农抑商限工“医生被归入“工”，“小术”、“方技”““治人”为本、“治物”为末，“重道轻器”“医学，太医也颇受压抑，如郭玉“人们羞于行医，但名医在百姓之中颇受欢迎，如华佗、张仲景、董奉15“郭玉，曾任太医丞权贵居茅舍看医生“夫贵者处尊高以临臣，臣怀怖慑以承之……重以恐惧之心，加以裁慎之志，臣意犹且不尽，何益于病哉？”范晔《后汉书》16“华佗，“麻沸散、五禽戏““然本作士人，以医见业，意常自悔”“后为曹操所杀故宫藏的华佗像1718世纪，病人被强拉硬扯弄上手术台，并用金属器具锁住。由于麻醉术尚未应用，病人对于外科医生以及他必定带来的强烈痛楚十分恐惧。18“张仲景《伤寒杂病论》“论者推为医中亚圣，而范晔《后汉书》乃不为仲景立传，是故君子有遗憾焉。”后人称其方书为“长沙方”河南南阳医圣祠张仲景塑像，公元3世纪，东汉著名医家19“百姓医疗“董奉（三国时期）“誉满杏林“乳舍“临时医院“元始2年（公元2年）郡国大旱……诏民疾疫者，舍空邸第，为置医药。《汉书·平帝纪》20两晋南北朝“医药成就“皇甫谧《针灸甲乙经》“王叔和《伤寒论》、《金匮要略》“医生地位不高“士大夫精通医学“为自己保生立命，多不愿为人治病“东晋殷浩“百姓医疗救助？皇甫谧21“百姓医疗救助“北魏“北魏显文帝发诏令：“朕思百姓病苦，民多非命……可宣告天下，民有病者，所在官司遣医就家诊视，所需药物任医量给之。”“魏宣武帝命太医署，“于闲敝处别立一馆，使京畿内外疾病之徒，咸令居住，严敕医署，分师疗治，考其能否而行赏罚”。“南朝“设“六疾馆”，专门收治无钱治病之人22“医生培养“无专门的医学校“师带徒，师承、家传、自学“扁鹊学于长桑，扁鹊有弟子子阳、子豹、子议等9人“淳于意师承公孙光、公乘阳庆，有弟子宋邑等“华佗有弟子吴普、樊阿、李当之等“教学内容，教师为主确定“《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等23隋唐“医药成就“杨上善《皇帝内经古素》“巢元方《诸病源候论》“657年，政府颁药典《新修本草》，早于纽伦堡政府1542年颁布的药典800多年“孙思邈《千金要方》4500方剂，药物800多“王焘《外台秘要》40卷，1104门，载方6000首24“管理体制“尚药局，专为帝王和王公大臣医病“药藏局，为太子服务“太医署，为京师官吏等服务“医疗机构，医师全国最高医学教育教育机构“设令、丞、医监、医正若干管理行政；z太医令（从七品下）掌管医疗之法，丞为其助理；z医监（从八品下）、医正（从九品下）管教学“各州县养病坊、疠人坊、悲田坊，司平民医疗25“医生培养（唐，家传师授外）“直系（普通教育）“尚书省/礼部/国子监（祭酒）“七学（国子学、太学、四门学、广文馆、律学、书学、数学）“地方（府学、州学、县学、市学、镇学）“旁系“中书省/太医署“四学（弘文馆、崇文馆、崇玄学、医学、小学）“府州（崇玄学、医学）26“医药分立，医学分四门：“医学：体疗、疮肿、少小、耳目口齿、角法“针学：针灸手术（隋无）“按摩：按摩、伤科、整骨“咒禁：宗教仪式和符咒治病，民间疗法“药学：学药物产地、性状、种类、栽培、采集、存储和配伍禁忌等“共学内容：《黄帝内经》《神农本草》《脉经》等27太医署的人员2829“医生社会地位““卜、相、医、巧，皆技也，……小人能之……故前圣不以为教”欧阳修.宋祈《新唐书》“巫医乐师，百工之人，君子不齿，今其智乃反不能及，其可怪欤韩愈《师说》“孙思邈，原以文名，学医后史书将其归为“方技”。朱熹评论：“思邈为唐名进士，因知医砭为技流，惜哉。”30“有关医生的律令1、诸医为人合药及题疏针刺误不如本方杀人者，徒二年半，其故不如方杀伤人死，以故杀伤论；虽不伤人，杖六十。即卖药不如本方者，亦如之。（卷26）2、诸医违方诈疗疾病而取财物者，以盗论。（卷25）3、诸诈病及死伤，受使检验不实者，各以所欺减一等。若实病死及伤，不以实验者，以故入人罪论。（卷25）4、合和御药误不如本方及封题者，医绞；料理拣择不精者，徒一年；未进者各减一等；监当官司，各减医一等。（卷9）5、诸以毒药毒人及卖者，绞；即卖买未用者，流二千里，（卷18）31“医生待遇低于官员开元24年（737）“月俸：一品钱三万一千，……七品四千一百，八品二千四百七十五，九品千九百一十七。“禄米则岁再给之：一品七百斛……四品三百斛……从五品百六十斛，六品百斛，自此十斛为率，至从七品七十斛，八品六十七斛，自此五斛为率，至从九品五十二斛。外官降一等。《新唐书》“太医令（从七品下）约月3000、年70斛丞（从八品下）约月2200、年57斛医监（从八品下）医正（从九品下）约月1800、年47斛32“百姓医疗“为贫民提供最低医疗保障“养病坊，各州县一所（经费来寺税赋）“疠人坊，传染病人“悲田坊，佛寺办，后收归国家办理“国颁药方“唐玄宗亲制《广济方》五卷，颁示天下“唐德宗编制《集要广利方》，含586方，颁于通衢，百姓可照方买药33“对外交流“医学留学生，新罗、日本“中国医生到国外，孙思邈到越南“外国医生来唐“刘禹锡《赠眼医婆罗门僧》：“三秋伤望眼，终日哭途穷；两目今先暗，中年似老翁。看朱渐成碧，羞日不禁风。师有金蓖术，如何为发蒙。”（白内障或眼底动脉硬化症）34宋“医生地位升高统治者对医学颇感兴趣“宋太祖为其弟宋太宗赵光义艾灸治背“宋太宗未登基则留意医学，藏名方千余，登基后，命人编成方书《太平圣惠方》100卷，并作序“宋徽宗，以个人名义编写颁行《圣济经》“北宋167年，10次大规模官刻医书35“文人知医通医称为风尚，“儒医，扭转了社会认识“尊称医生为“大夫”、“郎中”““医国医人，其理一也”“范仲淹“不为良相，则为良医”36“重要医著有“药：《太平惠民和剂局方》世界第一个国颁药局方，早于《法兰西方凿》600多年“儿科：钱乙《小儿药证直决》，已能辨别天花、麻疹和水痘“产科：杨子健《十产论》(1098)，对难产和助产记述详细“解剖：吴简《欧希范五脏图》、杨介《存真图》，按活体解剖(庆历)“法医：宋慈《洗冤录》37“管理体制“翰林医官院主管医药和治疗“设置“御药院”、“尚药局”等专职药政机关“太医署管医疗，992年改为太医院“设太医局专管医学教育“医学校纳入官学体系医学教育（王安石变法）38“百姓医疗“宋承唐制，为贫民提供最低医疗保障“安济坊，各州县一所（国家负担经费）“养济院，鼓励私人办，国家支持医生和药物“收治贫困患者需经审批“诊费“《金瓶梅》第三十回李瓶儿为西门庆生下儿子，继室吴月娘还买来一位奶母，花银六两。一天孩子有些睡梦中惊哭，半夜发寒潮热，请普通大夫，诊费三钱银子。39“官亲“《金瓶梅》生药铺老板西门庆行贿买官，当上清河县掌刑副千户以后，享受公费医疗。第七十五回中，吴月娘怄气生病，西门庆叫琴童“快骑马往门外请任老爹（任后溪，县署医官）……”第二天一早，任医官就骑马来了“昨日……学生该值，至晚才到家，见尊刺（名片），今日不俟驾而来。”开出“安胎理气和中养荣蠲痛之剂”后，西门庆派琴童跟着他去取药。40“药房“北宋，太医局熟药所，专售成药和中药饮片，制药和供货由太医院主管“天子赐钱合药，惠及百姓”，售市价1/31114年，汴京五家平价药房，一年赢利四十万钱，尚书省指责：“非创制惠民之意。”“南宋，临安，改名医药惠民局各州军至少都有一所建立制度：1136年诏：“遇夜，民间缓急赎药，不即出卖，从杖一百科罪。”41“医药腐败“太医院医生另外开业：《清明上河图》画卷末端，就有“赵太丞家”的私人诊所画卷中他的住宅兼诊所药铺，十分堂皇阔绰“夹道药肆，盖多国医，咸巨富”《铁围山丛谈》“后来“弊端百出，往往为诸吏药生盗窃”（周密《癸辛杂识·别集》）““囊囊为奸，朝廷莫之知，亦不能革也”“民受其名，吏享其实。民称惠民局为惠官局42元“医学成就“危亦林《世医得效方》“朱震亨《格致余论》“葛可久《十药神书》“滑寿《十四经发挥》43“重视医学，医生地位升高“砭文扬医，元宪宗（1251-1259年在位）问智耀：“儒家何如巫医？”“按职业分十等：一官、二吏、三僧、四道、五医、六工、七猎、八匠、九儒、十丐，医生在儒士之上“在统一全国的过程中，屠杀极惨，独不杀工匠以作奴隶，医生也视同工匠得以免死。“元世祖（1276年）诏令搜求“前代圣贤之后，高尚儒医僧道卜筮通晓天文历数并山林隐逸之士”，“免医户差役和赋税44“管理制度“设太医院、御药院“太医院令正二品“百姓医疗救助“中央：1261年，设惠民局1268年，设惠民司“地方：各路也设有惠民局，为贫民免费医病给药，经费依民户多寡分为等级拨结。45明清“医学成就“李时珍《本草纲目》“全书共计190万字，分为五十二卷，收录1892种药物，药方11096首，插图1160幅。“被英、法、日、俄、德等国翻译成英、法、日、俄、德语出版。“吴有性《温疫论》“王清任《医林改错》46“医生地位较元代降低“医学等知识技术，被视为“奇技淫巧”“小道