长春中医大《中医护理学基础》课件02诊法-3问诊

第三节问诊•问诊是医护人员对患者或陪诊者进行有目的地询问,以了解病情的方法。一、问诊的意义能充分搜集望、闻、切诊无法获得的各种病情资料能直接了解病人之所苦，掌握病情重心是轻浅疾病的主要依据《素问·征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”《景岳全书》：“诊病之要领，临证之首务”二、问诊的方法及注意事项•抓住重点并进行必要的诱导，但应避免暗示。•要用俗语交谈，避免用医学术语直接发问，问后用医学术语书写医案。•危重患者，抓住重点扼要询问，迅速诊察，以便及时抢救。•注意观察患者的思想情绪，切勿在患者面前有任何惊讶或烦恼的表现。三、问诊的内容发热恶寒三天•（一）一般情况姓名、性别、年龄、婚否、职业、民族、住址、联系方式就诊时间等•（二）主诉它是指患者就诊时最主要的症状、体征及持续时间•要点：①选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状或体征。②简要提出该主症的部位性质、程度和持续时间（三）现病史1、起病情况：起病原由、时间2、病变过程：症象演变、病势演变3、诊疗经过：他人诊断、治疗4、现在症（四）既往史1、既往健康状况2、既往患病状况（五）个人生活史1、生活经历2、精神情志3、饮食起居4、婚姻生育（六）家族史•问现在症，是询问患者就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。•现在症是诊断的主要依据四、问现在症•十问歌：•一问寒热二问汗，三问头身四问便•五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨•九问旧病十问因，再兼服药参机变•妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见•再添片语告小儿，天花麻诊全占验（一）问寒热•概念：询问病人怕冷、发热的感觉。•意义：辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。常见类型1、恶寒发热•概念：指病人恶寒与发热同时出现•意义：外感表证初期2、寒热往来•概念：指恶寒发热交替发作。•病机：邪正相争。3、但寒不热概念：指患者只觉怕冷而不发热的症状。意义：里寒证。分类：•新病恶寒：寒邪直中，损伤阳气。多见于实寒证。•久病畏寒：阳气虚弱，失却温煦。多见于虚寒证。4、但热不寒•概念：患者只发热不恶寒，反恶热者。•意义：里热证（阳盛，阴虚）•分类壮热潮热低热•壮热表现：病人高热不退，不恶寒，体温在39℃以上。多见于里实热证。•潮热概念：发热如潮水有定时，定时而发或定时热势升高。分类：日晡潮热（阳明潮热）午后潮热（湿温潮热）夜间潮热（阴虚潮热）•低热概念：即微热，体温多在37～38℃之间。特点：热不高，病程长。分类：气虚发热，血虚发热，阴虚发热，气郁发热，小儿夏季热。二、问汗•汗是阳气蒸化津液从腠理达于体表而成。•汗有调和营卫，滋润皮肤等作用。•正常人体力活动，进食辛辣，气候炎热，衣被过厚，情绪激动可引起生理性汗出。•问汗内容：有汗无汗，出汗时间，多少，部位，兼症。1、有汗无汗（1）表症辨汗表证无汗风寒表实证：寒主收引，腠理致密。表证有汗风邪风热表证：风性开泄，肌腠疏松，热性升散，津液外泄。（2）里证辨汗里证无汗津血亏损，化源未足。里热汗出里热证：里热炽盛，迫津外泄。里虚证：阳气亏虚，肌表不固，阴虚内热，蒸津外泄。2、特殊汗出（1）自汗概念：清醒时经常汗出，活动后更甚。病机：阳虚不固，不能固护肌表所致。意义：气虚、阳虚。（2）盗汗表现：入睡后汗出，醒后即止。病机：睡时卫阳入里，肌表不固。意义：阴虚内热，或气阴两虚。（3）绝汗表现：在病情危重的情况下，大汗不止，或汗出如油如珠，或冷汗淋漓。又称脱汗分类：亡阴：汗出如油，热而粘手。亡阳：大汗淋漓，汗凉而稀。(4)战汗表现：先见全身战栗，继而汗出。病机：邪正剧争，疾病转折。意义：邪去正安：汗后热退，脉静身凉—好转邪盛正衰：汗后身热不退，烦躁脉疾—恶化3、局部出汗1、头汗表现：仅头部或头颈部汗出较多。2、半身出汗身体一侧出汗，一侧无汗。3、手足心汗手足心汗出过多。三、问疼痛•疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。身体各部位都可发生•病机：•不通则痛——气滞血瘀，痰浊凝滞，•外邪，食积，虫积，结石。•不荣则痛——阳气亏虚，精血不足。1、疼痛部位1、头痛指头的某一部位或整个头部疼痛太阳经——头痛连项。少阳经——两侧头痛。阳明经——前额连眉棱骨痛。厥阴经——巅顶痛。2、胸痛指胸的某一部位疼痛的症状常见于胸痹、厥心痛、肺痨、肺痈、胁肋痛等疾病3、胃脘痛指上腹部，剑突下，胃所部位疼痛的症状。实证——寒、热、气滞、血瘀、食积。虚证——胃阳不足，胃阴虚。4、腹痛：指剑突下至耻骨毛际以上的腹部疼痛，或其中一部位疼痛的症状大腹——脐上（脾胃）。小腹——脐下至耻骨毛际上少腹——小腹两侧实证——寒凝、热结、气滞、血瘀、食积、虫积。虚证——气虚、血虚、阳虚、阴虚。大腹小腹少腹少腹•胁痛：指胁的一侧或两侧疼痛的症状•背痛：是自觉背部疼痛的症状•腰痛：腰的两侧，或腰脊正中疼痛的症状•四肢痛：四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状•周身痛：指头身、腰背及四肢等部位皆疼痛的症状2、疼痛性质1、胀痛：疼痛而有胀感。病机：气滞。肝火上炎，肝阳上亢。2、刺痛：疼痛如针刺。病机：瘀血。3、冷痛：疼痛有冷感而喜暖。病机：实证—寒邪阻络。虚证—阳虚4、灼痛：疼痛有灼热感，喜冷恶热。病机：实证—火邪窜经虚证—阴虚火旺。5、重痛：疼痛有沉重感。病机：湿邪困阻。肝阳上亢。6、酸痛：疼痛兼有酸软感。病机：湿邪侵袭。肾虚骨髓失养。7、绞痛：疼痛剧烈如刀绞。病机：有形实邪（瘀血、结石）。寒邪凝滞（胃肠绞痛）。8、空痛：疼痛有空虚感。病机：气血精髓亏虚。9、隐痛：疼痛不甚，绵绵不休。病机：阳气不足，精血亏损。10、走窜痛：痛处游走不定，走窜攻冲作痛。病机：气滞。风湿病。11、固定痛：痛处固定不移。病机：瘀血。寒湿痹痛。12、掣痛：抽掣牵扯而痛又称引痛，彻痛。病机：经脉失养。经脉阻滞。四问饮食和口味•主要询问病人饮水食欲与食量以及味觉等情况•能反映内脏机能的寒热虚实偏向（尤其是脾胃中气），津液之盛衰等1、口渴与饮水（1）口渴多饮——津液内耗里热炽盛──渴喜冷饮，伴身热多汗肾元大亏──渴喜热饮，伴消瘦多尿（2）口不渴饮——津液未伤寒湿偏盛，阳气偏虚；或病势轻浅者（3）渴不多饮—津液不能上承苗窍轻、浅热证——伤津较轻，稍饮即可阴分有热──口干，饮水无益痰饮、湿热内阻──渴欲饮热多饮则不舒瘀血内阻──口干，但欲漱水不欲咽水蓄下焦──渴但饮水，但饮后反吐，伴小腹胀满，小便不利2、食欲与食量•（1）饮食不振•脾胃虚弱──不欲食为主•痰湿、食阻──不敢食（食之不舒）•（2）厌食•食物积滞─恶闻食味•痰热湿热──厌恶油荤•妇娠恶阻（3）多食善饥•胃火炽盛──食多便结•胃强脾弱──食多便泄（4）饥不欲食•胃阴不足──饥而不欲食•中焦湿热──饥而不能食（5）食物偏嗜3.问口味（1）口淡—脾胃虚弱或寒伤脾胃（2）口苦—肝胆火热（3）口甘（属脾瘅）—湿热蕴脾（4）口酸—肝胃不调，或食滞于胃（5）口咸—肾虚水泛（6）口腻—痰湿中阻（7）口涩—燥热伤津五问二便•问二便可以提示消化功能、水液代谢的情况，是判断疾病过程中虚实性质的重要依据。•问二便应注意询问二便的性质、颜色、气味、时间、量的多少，排便次数、排便时的感觉以及伴随的症状等。1.问大便•(1)便次异常•便秘、泄泻•(2)便质异常•完谷不化、溏结不调、脓血便、便血•(3)排便感异常•肛门灼热、排便不爽、大便失禁、肛门气坠2.问小便•(1)尿量异常多尿、少尿、•(2)尿次异常小便频数、癃闭•(3)排尿感异常小便涩痛、小便后点滴不尽、小便失禁、遗尿六问睡眠•询问睡眠的异常变化，可了解机体的阴阳盛衰情况，问睡眠，应注意询问睡眠时间的长短、入睡的难易程度，有无多梦等情况。1、失眠(1)阴虚阳旺─心烦不寝，不易入睡(2)营血亏虚─心悸寝浅，睡短易醒(3)痰火内扰─烦闷不安，寝而惊醒(4)胃浊扰心─胃脘不舒，夜卧不安2、嗜睡（1）痰湿内盛─困重嗜睡，头目昏沉（2）元气虚弱─困倦嗜卧，少气乏力（3）阳衰阴盛─精神疲惫、迷糊似睡七问经带问妇女月带下妊娠产育等生理病理变化，以诊察病情的方法。不仅是妇科病的诊断依据，也是全身病理变化的反映。1、月经①经期异常：月经先期、月经后期、经期错乱、闭经、暗经②经量异常：月经量过多、月经量过少、崩漏、闭经经色、行经腹痛2、带下白带、黄带、赤白带3、胎、产八问小儿•问小儿，除一般问诊的有关内容外，还要注意询问出生前后的情况，喂养情况、预防接种史、传染病史和传染病接触史等。