柳州市城乡居民健康档案管理规范

柳州市城乡居民健康档案管理规范（试行）柳州市卫生局2009年10月1目录第一章居民健康档案概述………………………………………………………………………4第一节居民健康档案的内涵………………………………………………………………4第二节建立居民健康档案的意义…………………………………………………………5第三节居民健康档案的基本要求…………………………………………………………6第二章城乡居民健康档案管理…………………………………………………………………7第一节建立城乡居民健康档案的基本原则和程序………………………………………7第二节健康档案管理……………………………………………………………………10第三章相关记录表说明和填写要求…………………………………………………………16第一节档案编码要求……………………………………………………………………16第二节健康档案填写说明………………………………………………………………37第三节居民健康档案信息卡……………………………………………………………53附件柳州市城乡居民健康档案……………………………………………………………54知情同意书…………………………………………………………………………………55家庭健康档案………………………………………………………………………………56表1家庭成员基本信息表…………………………………………………………………56表2家庭成员主要健康问题目录………………………………………………………57表3家庭社会经济状况表………………………………………………………………58表4变更情况表…………………………………………………………………………59个人健康档案………………………………………………………………………………60表1个人一般情况表……………………………………………………………………60表2主要健康问题目录…………………………………………………………………62表3年检表•………………………………………………………………………………63表3.1一般人群年检表……‥…………………………………………………………63表3.1.1健康检查表…………………………………………………………………63表3.1.2个人生活行为习惯及预防接种情况表……………………………………66表3.1.3健康评价及处理意见…………•…………………………………………69表3.1.4现有疾病管理效果及下次年检目标表……•……………………………70表3.2特定人群年检表……………•…………………………………………………71表3.2.1妇女年检表…………………………………………………………………712表3.2.1.1妇女健康检查表（年度）……………………………………71表3.2.1.2妇女健康评价表（年度）……………………………………•72表3.2.2精神分裂症患者年检表（年度）………………………………••73表4随访表………………………………………………………………………………74表4.1中老年人健康管理随访表……………………………………………………74表4.2妇女健康管理随访……………………………………………………………•75表4.3高血压患者随访记录表……•••••••……………………••••…………••‥•…………77表4.4糖尿病患者随访表……………………………………‥……………………78表4.5COPD患者随访表…………………………………………………•……………79表4.6精神分裂症患者随访表………………………………………………………80表5特殊人群管理记录表………………………………………………………………••••81表5.10-36个月儿童健康管理记录表…………………………………………………81表5.1.1儿童健康管理随访表…………………………………‥‥‥‥‥•‥‥‥81表5.1.1.1新生儿随访表……………………………………………………………•81表5.1.1.20-4个月随访表…………………•……………………………………•82表5.1.1.35-12个月随访表……………………………………………………‥•84表5.1.1.415-30个月随访表……………………………………………………‥86表5.1.2第36个月随访表……………………………………………………‥88表5.1.3婴儿期饮食及维生素D服用情况记录………………………………………89表5.1.4儿童预防接种信息登记表………………………………………………………90表5.2孕产妇健康管理记录表…………………………………………………………‥91表5.2.1基本情况表…………………………………………………………………‥91表5.2.2初次孕产期检查情况表………………………………………•…………•••92表5.2.3第二、三次产前保健服务记录表………………………………………‥93表5.2.4第四、五次产前保健服务记录表………………………………………‥94表5.2.5产后访视记录表…………………………………………………………‥95表5.2.6产后42天健康检查记录表………………………………………………•96表5.3结核病病例管理记录表…………………………………………………………•97表5.3.1结核病患者管理前后记录表………………………………………………‥97表5.3.2结核病患者随访表（正面）………………………………………………•99表5.3.3结核病患者随访表（背面）………………………………………………•1003表5.4日常访视情况记录表…………………………………………………………•101表6其它表格…………………………………………………………………………‥102表6.1暂时性健康问题接诊目录及记录………………………………………………102表6.1.1暂时性健康问题接诊目录……………………………………………•102表6.1.2暂时性健康问题接诊记录……………………………………………•103表6.2长期用药记录…………………………………………………………………104表6.3急诊接诊表……………‥•…………………………•………………………•105表6.4会诊记录………………•……………………………………………………‥107表6.5转诊记录表……………………………………………………………………•109表6.6双向转诊单……………………………………………………………………•111表6.6.1社区卫生服务双向转诊（转出）单………………………………………•111表6.6.2社区卫生服务双向转诊（回转）单………………………………………•112表7接诊记录………………………………………………………………………………113表8住院记录……………………………………………………………………………114表9既往体检记录表格（由定点医疗机构联机提供）………………………………115表10居民住院记录电子病历表格（由定点医疗机构联机提供）……………………123国际疾病分类（ICD-10）疾病分类参照表…………………………………………………123居民健康档案信息卡（样式）……………………………………………………1264第一章居民健康档案概述居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。目前，一般将居民健康档案的内容分成三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案、社区（行政村、居委）健康档案。第一节居民健康档案的内涵一、个人健康档案个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。二、家庭健康档案家庭是个人生活的主要环境之一，它影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生、发展、传播及康复，家庭与居民的健康息息相关。家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。主要包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。三、社区（行政村、居委）健康档案社区（行政村、居委）健康档案是记录社区（行政村、居委）自身特征和居民健康状况的资料库。以社区（行政村、居委）为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有5资料搜集等方法，收集和记录反映主要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区（行政村、居委）为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。第二节建立居民健康档案的意义健康档案是开展社区（行政村、居委）卫生服务的依据，是开展全科医疗的必需工具，是保障社区（行政村、居委）卫生服务工作的必备措施。建立居民健康档案，是全科医生的重要工作的内容，也是全科医生循证医疗的基本工具之一，建立完整而系统的健康档案的目的和意义如下：1、完整而系统的健康档案，能够帮助医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息，有助于增进医务人员与居民的沟通交流，使医务人员正确理解个人及家庭健康问题，做出正确的临床决策，通过长期管理和照顾病人，有机会发现病人现存的健康危险因素和疾病，有利于及时为病人及其家庭提供科学规范的预防保健服务。2、完整而系统的健康档案，有助于促进基层卫生服务的规范化。规范的居民健康档案也是宝贵的科研资料。准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为前瞻性研究居民健康状况,探讨危险因素提供了理想的资料，可以帮助医务人员不断地回顾和积累临床管理病人的经验，了解疾病的自然史，以及评价医务人员诊治的正确性和效果。3、完整而系统的健康档案，有助于全面评价居民的健康问题，也可作为全面掌握居民健康状况的基本工具。为居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务,正确理解和鉴别居民或病人所提出的问题,就必须充分了解居民个人和家庭的背景资料。通过掌握和了解居民的情况,主动挖掘个人、家庭的问题，对健康问题做出全面评价。4、完整而系统的健康档案，有助于制定准确实用的卫生保健计划，合理利用卫生资源，提高基层卫生服务的管理水平。作为基层卫生规划的资料来源，完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息,还记载了有关基层卫生机构、卫生人力等信息,从而为疾病诊断,制定基层卫生服务计划提供基础资料，也为充分利用卫生资源提供必要条件。5、健康档案可用于评价医务人员的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。医务人员为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用药及临床处置正确与否6都可以在健康档案中找到相关依据。6、健康档案中的信息资料，可作为政府和卫生管理机构收集基层医疗信息的重要渠道。也可对突发公共卫生事件的应急处理提供及时、准确的居民健康信息。7、居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。以问题为导向的健康记录，重视背景资料的作用，反映居民生理、心理、社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力，还可利用居民健康档案进行案例教学和基层卫生服务的科学研究。规范、完整的健康档案可以满足有关方面不同层次的需求：1、服务人群：用比较低廉的费用获得比较优质的医疗保健服