临床科室工作制度

临床科室相关工作制度与人员岗位职责临床科室相关工作制度一、核心制度(一)首诊负责制▲(二)查房制度（包含三级医师查房制度）▲(三)病例讨论制度（包含疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度）▲(四)急危重病人抢救及报告制度▲(五)会诊制度▲(六)围手术期管理制度▲(七)附1：腔镜手术管理；(八)附2：住院病人围手术期质量管理考评标准(九)手术分级管理制度(十)附1：手术及有创操作分级与分类管理规范(十一)附2：手术分级(十二)医疗技术准入、应用、监督、评价制度(十三)查对制度▲(十四)病历书写制度▲(十五)值班、交接班制度▲(十六)临床用血申请、用血审核、会诊及输血知情同意制度(十七)分级护理制度▲(十八)患者知情同意告知制度▲(十九)附：患者知情同意告知目录二、其他重要制度(二十)处方制度▲(二十一)医嘱制度▲(二十二)医疗质量管理制度▲(二十三)转院、转科制度▲(二十四)手术室管理工作制度▲(二十五)重大医疗过失行为和医疗事故报告制度▲(二十六)医疗技术管理制度▲(二十七)临床检验危急值报告制度▲(二十八)检验标本采集、运送制度▲(二十九)输血不良反应及因输血传播疾病登记和报告制度(三十)患者评估管理制度▲(三十一)主诊医师负责制度（试行）▲(三十二)危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度▲(三十三)约束具使用制度▲(三十四)住院病历书写质量控制制度(三十五)住院病历环节质量与时限基本要求▲三、与医务管理相关的制度(三十六)医、护、药、技联系会议制度(三十七)医疗事故责任追究制度(三十八)传染病报告登记管理制度(三十九)传染病首诊负责报告制度(四十)传染病漏报自查制度(四十一)网络直报制度(四十二)医院感染管理制度▲(四十三)医院感染监测管理制度▲(四十四)医院感染的消毒隔离制度▲(四十五)消毒药械管理制度▲(四十六)一次性使用无菌医疗用品管理制度▲(四十七)医疗废物管理制度▲(四十八)医院感染的防护管理制度▲(四十九)妇幼卫生信息监测报告制度(五十)投诉处理管理制度▲(五十一)医院依法维护病人权利的制度▲(五十二)员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度▲(五十三)医务人员锐器伤、HIV、HBV/HCV及其它职业暴露报告及处理制度(五十四)不明原因肺炎报告及处理制度(五十五)医患沟通制度(五十六)逐级技术指导制度▲(五十七)医院职工培训考核制度（岗前教育制度、在职职工规范化培训制度）▲注：妇产科单列《产房工作制度》▲肾病内科单列《血液净化室工作制度》▲《血液净化室管理制度》消化内科单列《特殊检查室工作制度》心血管内科单列《心血管介入诊疗技术管理规范》◎《介入诊疗器材登记制度》◎肿瘤内科单列《放射治疗科（室）工作制度》▲临床人员岗位职责(一)临床科主任职责▲(二)临床主任医师职责▲(三)临床主治医师职责▲(四)总住院医师职责▲(五)临床住院医师（士）职责▲(六)医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责▲(七)质控小组组长职责◎注：“▲”为卫生部要求其余为医院管理指南“二甲”医院评审标准及本院要求医疗相关法律法规(一)《中华人民共和国执业医师法》(二)《医师执业注册暂行办法》(三)《医师资格考试暂行办法》(四)《医师定期考核管理办法》(五)《医疗事故处理条例》(六)《医疗事故技术鉴定暂行办法》(七)《医疗事故分级标准》(八)《医疗机构管理条例》(九)《医疗机构管理实施细则》(十)《医疗机构病历管理规定》(十一)《病历书写基本规范（试行）》(十二)《江西省病历书写规范(试行)实施细则》(十三)《处方管理办法》(十四)《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(十五)《中华人民共和国传染病防治法》(十六)《中华人民共和国职业病防治法》(十七)《中华人民共和国献血法》(十八)《医疗机构临床用血管理办法》(十九)《突发公共卫生事件应急条例》(二十)《疫苗流通和预防接种管理条例》(二十一)《艾滋病防治条例》(二十二)《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）》(二十三)《医疗机构传染病预检分诊管理办法》(二十四)《江西省肺结核病人规范化管理办法（试行）》(二十五)《医师外出会诊管理暂行规定》(二十六)《人体器官移植条例》(二十七)《医疗技术临床应用管理办法》(二十八)《肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范》《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》(二十九)《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》(三十)《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》(三十一)《临床输血技术管理规范》(三十二)医院感染管理办法(三十三)医疗废物管理条例(三十四)医疗废物管理办法药学相关法律法规(一)《中华人民共和国药品管理法》(二)《中华人民共和国药品管理法实施条例》(三)《麻醉药品精神药品管理条例》(四)《药物不良反应报告和监测管理办法》(五)《《医疗机构药事管理暂行规定》》(六)《抗菌药物临床应用指导原则》(七)《麻醉药品临床应用指导原则》(八)《精神药品临床应用指导原则》(九)《江西省医疗机构临床用药管理办法（暂行）》(十)《江西省医疗机构药剂管理规范》(十一)《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》临床科室相关工作制度【核心制度】一、首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、查房制度（包含三级医师查房制度）1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。2.科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。3.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。4.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。5.护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。6、查房的内容：5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。5.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。7、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、病例讨论制度（包含疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度）1.临床病例（临床病理）讨论1.1医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。1.2临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。1.3每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论2.1有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.2出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规律顺序排列。c.确定出院诊断和治疗结果。d.是否存在问题，取得那些经验教训。3.疑难病例讨论会：3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4.术前病例讨论会：4.1对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.2由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4.3订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5.死亡病例讨论会：5.1凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。5.2由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。5.3讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，5.4要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。四、急危重病人抢救及报告制度1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。6.如未履行医院有关规定，