销售部薪酬与绩效管理制度（DOC34页）

临床麻醉工作规范赵士强第一章麻醉前准备一、麻醉前访视•（三）应明确麻醉前访视的目的性。1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。2、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。签署麻醉同意书。3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术）•（三）应明确麻醉前访视的目的性。1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。2、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。签署麻醉同意书。3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术）•4、探视病人时应注意：（1）自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解答或解释。（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对并存症的用药情况，是否应用了抗凝药。（3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。（4）注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。（5）考虑需否作进一步的检诊。（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。（7）认真和完整地填写麻醉前访视记录单。•5、麻醉前谈话时应注意：（1）除与病人谈话外，必要时与病人家属或其委托人谈话。（2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁饮、麻醉前用药、更衣、排空小便。等，（3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在Ⅱ～Ⅲ级以上者更应提醒家属重视。（4）病人或病人家属（或委托人）必须在麻醉同意书上签字。（5）询问需否作术后镇痛（自费）并回答有关问题，如同意，需在同意书上签字。6、对危重、疑难病例、必须按级请示上级医师。必要时应在科内讨论。•（五）关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查（最低标准），一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，以节省时间和费用，减少不必要的浪费。现综合各方面的考虑，作如下的建议：•1、必须的检查项目（1）血常规：应包括血小板计数，有条件者加作血细胞比容（HCT）。（2）尿常规：应包括镜检及尿比重。（3）粪常规（4）肝功能：主要是血浆蛋白，胆色素、转氨酶测定。（5）肾功能：主要是血尿素氮（BUN）和血肌酐（Creatinine）测定。（6）肝炎方面的检查：主要是乙型病毒性肝炎（HBV）的相应检查，其他酌情考虑。（7）凝血机制方面：主要是测定凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原含量。•2、备选项目及适应对象（1）心电图：所有40岁以上者、心脏病人、高血压病人、糖尿病病人，病态肥胖者、有明显肺部疾患者、可卡因滥用者。（2）X线胸片：肺疾患、气道梗阻、心脏病病人、癌肿病人、吸烟久或（和）量大者、所有60岁以上者。（3）水电解质酸碱平衡、血糖测定：高血压病人、糖尿病病人、心脏病病人、可能有体液和电解质失调者；应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶（ACE）抑制药者。（4）妊娠试验：已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者。（5）人类免疫缺陷病毒（HIV）检查，酌情考虑。二、麻醉前准备•（一）需与手术医师共同完成。对择期手术病人应注意改善病人的营养状况，纠正紊乱的生理功能与治疗并发症，及时停用术前应停用的药物，严格执行麻醉前的禁食、禁饮。（二）对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。必要时可边抢救边准备。对严重创伤病人、急腹症和产妇，虽然末餐进食已超过8小时，亦应视作饱胃病人对待。（三）必须牢记，麻醉选择虽很重要，但更重要的是麻醉管理。麻醉不良事件大都与以下情况有关：•1、四个“H”hypovolemia(低血容量)，hypoxia(低氧)hypotension(低血压)，hypoventilation(通气不足，低通气)2、三个“I”Inadequatepreparation(准备不足)Inadequateobservation(观察不细)InadequateCrisismanagement(对危象处理不当)•3、两个“A”Airwayobstruction(气道梗阻)Aspiration(误吸)4、一个“O”Overdose(用药过量)必须注意预防，及时处理。•（四）麻醉前用药是麻醉的重要组成部分，必须遵循麻醉前用药的基本原则。（五）必须重视麻醉设备、药品的准备与检查，麻醉医师于任何地点施行任何麻醉（包括监测下的镇静、镇痛，MAC）均需进行该项准备与检查，必须准备麻醉机。进行手术室外麻醉时，如限于条件不能准备全身麻醉机，也应准备好气管内插管用具、简易呼吸装置，以备不测之需。对麻醉设备、器材的检查应有序进行，以免遗漏。•1、气源、电源。2、麻醉机的检查：功能是否正常，有无漏气，需特别注意:（1）如作中心供氧，应检查气源是否确系氧气。氧气气体流量表的旋转子，吸气和呼气活瓣，气体逸出是否正常？快速充氧开关。（2）如使用其他气体，检查相应的气体流量表旋转子。（3）检查报警装置，特别是低氧报警装置。（4）麻醉机上的呼吸器能否正常工作？（5）钠石灰罐内是否装有钠石灰，钠石灰是否有效？（6）挥发器内是否已装入相应的麻醉药？挥发器开关是否置于关闭位？可试行拨开开关，吸入微量以检验其浓度差别。（7）麻醉机与病人面罩、气管导管相啣接的接头是否合用或缺如？•3、气管插管用具和药品等的检查应检查必要的用具是否齐备。如预计为困难气道，应检查相应特殊器械是否备好或已联系落实，检查已用注射器抽好的各种药品是否已贴好明确的标签（品名、剂量、浓度）并集中放好？急救药品是否已备好？如系作椎管内麻醉或神经阻滞，应检查麻醉包消毒的可靠性。4、监测仪器的检查对麻醉中拟应用的监测仪或装置，应检查其能否正常工作，报警装置上、下限是否合适。特别是应注意检查电除颤器是否处于正常的备用状态。•（六）病人入手术室后的复核1、询问病人昨夜睡眠情况以及有无特殊情况发生（如发热、来月经等）。2、复核病人姓名、拟施手术、禁食禁饮情况、麻醉前用药执行情况、带来的病历与病人是否一致。了解最新化验结查，检查血型化验单及拟行的输血（成分输血）和输血浆代用品的准备情况，检查病人的活动义齿是否已取出，女病人的指甲染色和唇膏是否已揩拭干净。了解病人的贵重饰物和手表等是否均已取下。然后开始监测病人各项主要生理指标及心电图（ASA提出的基本监测项目为：体温、动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳分压）、建立好静脉输液通道（原则上在上肢建立，将给药三通安置在麻醉医师座位附近）并开始输液。第二章－麻醉期间管理•一、一般原则•（一）原则上必须在完成上述准备及复核并已建立静脉通路后才能开始麻醉给药及操作，对有上级医师指导者，必须在上级医师认可后才能开始麻醉。•（二）麻醉药物的抽吸、使用应非常谨慎。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物名称及浓度。抽药前、抽药后、用药前均须认真核对，严防错误。对使用任何药物均应了解其药理作用，严禁糊糊涂涂用药。•（三）在麻醉期间，不论施行任何麻醉，手术间内应有合格的麻醉医师在场，麻醉医师不应丢下麻醉病人去完成本应由其他人负责完成的非麻醉任务而疏忽对病人的观察与照顾。•（四）输血（血液成分及血液制品）前应和巡回护士仔细核对病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果，或制品生产日期。•（五）监测是了解病人生命体征变化的有效措施，也是评定麻醉过程中病情变化的客观依据，麻醉期间必须进行必要的监测，但监测仪器不能完全代替麻醉医师负责任地对病人的仔细观察，麻醉医师必须注意观察病人，对病人整体情况作出评估，及时作出处理。•（六）麻醉期间必须持续地评估病人的氧合、通气功能及循环功能并根据病人年龄、麻醉方式及手术类别等酌情增加监测项目，例如体温、意识、尿量、肌松情况、镇痛状态等，对监测仪器和麻醉机的任何报警信号要反应及时，检查报警原因并予以解决，不能简单地消除报警声。•1、氧合：确保病人在麻醉期间有适当的吸入氧浓度和血氧浓度。•（1）行非纯氧吸入时，如使用氧化亚氮、空气混合气体最好监测麻醉机呼吸回路中吸入氧浓度，并应有低氧报警装置保证麻醉机回路中供氧充分。•（2）用脉搏氧饱和度仪监测血液氧合，必要时行血气分析，结合观察病人肤色。•2、通气功能：确保病人在麻醉期间有足够的合适的通气量。•（1）应持续评估所有麻醉病人的通气状况，可采用观察胸部活动、呼吸音听诊、观察储气皮囊的伸缩等方法。最好采用定量的监测方法，如呼末二氧化碳张力或浓度测定，呼出气量测定。•（2）可根据临床观察评估及呼气末二氧化碳监测确认和调节气管内导管和喉罩于正确位置，应注意在搬动病人时保持气管或喉罩于正确位置，应妥善固定气管内导管或喉罩，避免脱落。•（3）施行控制通气或机械通气时，要警惕导管或连接导管脱落。•（4）监测通气功能应结合持续地监测临床体征。•3、循环功能：确保麻醉期间病人循环功能正常。•（1）接受麻醉的病人从麻醉开始前至离开手术室均需连续行心电图监测。•（2）麻醉期间必须监测动脉血压和心率，酌情每5分钟或10分钟测定一次，必要时应缩短测压间歇时间，某些病人需行动脉连续直接测压或其他血流动力学测定。•（3）应结合上述监测采用以手指触摸脉搏搏动，心音听诊等进行综合评估。•4、体温：在麻醉期间维持适当体温•对于预期有体温变化或作控制性变温的病人均应持续监测体温变化。•（七）严禁在病人手术结束时，离开手术间以前收拾麻醉用品（如吸引管、螺纹管、面罩等）和抢救药品。•二、局部浸润麻醉、表面麻醉和静脉局部麻醉•（一）注意采取必要措施防止局麻药的毒性反应。局麻药的一次最大用量并非绝对安全的剂量，因为很多因素均影响病人对局麻药的耐受，如机体内环境的改变，并存疾病、体重、高龄、妊娠等。最好按体重计算并根据病人情况采用个体化用药原则。应该记住，表面麻醉的一次最大剂量只是局部浸润和神经阻滞所用一次最大剂量的1/3～1/2。•（二）若由手术医师施行局麻，麻醉医师可建议麻醉药浓度和剂量。对超过中毒剂量的用药要坚决制止。•（三）对无禁忌证者局麻药中加入肾上腺素的浓度为1：200000，小儿不超过10μg·Kg-1，成人不超过200～250μg，对侧枝循环差的部位（如手指、阴茎和足趾）和静脉局部麻醉禁用肾上腺素。作气管支气管系统内表面麻醉时，不能用肾上腺素。•（四）静脉局部麻醉时忌骤然放松止血带，以防局麻药中毒。•三、神经阻滞•（一）作神经阻滞者对相应的解剖学知识应有一定程度的熟悉。•（二）操作前应检查急救设备、药物、及氧气等是否已备好，核查病人有无用局麻药过敏史。•（三）最好先建立静脉通路再进行神经阻滞，以策安全。•（四）根据不同操作方法选用特定的体位。•（五）配制局麻药液时应注意局麻药的浓度及附加的肾上腺素的浓度，用药量不能超过一次最大量，混合使用局麻药时，各局麻药的全身毒性应加在一起或折合成一种计算剂量。•（六）要严格执行无菌操作，穿刺时注意进针位置，方向和深度。•（七）穿刺后每次注药前必须回抽针塞，防止误入血管。注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。•（八）待麻醉范围确切后进行切口皮肤消毒。•（九）对应用止血带的肢体手术，应准确记录上止血带，放止血带的时间，止血带放气宜缓，同时应监测血压变化，必要时进行处理。•（十）使用神经刺激器定位者，应熟悉其工作原理，操作要点及并发症。•四、椎管内麻醉（包括脊-硬椎联合麻醉，CSEA）•（一）其注意事项基本上与上述神经阻滞相同。•（二）椎管内麻醉给药前均应先建立静脉通路