住院医师规范化培训心电图1

异常心电图的判读（一）心电图培训要求窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束心脏的传导系统心脏的传导系统心电图各波段的组成与命名心电图各波段心电活动P波心房除极波P-R段心房开始复极到心室开始除极P-R间期P波与P-R段合计QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程T波心室快速复极的过程。Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间P波、T波的常见形态心电图的分析方法按次序排列12导联根据P波，确定基本节律分析P波与QRS波群的关系测定心率、各间期、时限和振幅确定心电轴、ST段是否移位结合年龄、性别、病史、体征，综合心电图资料作出诊断××波：振幅、形态、方向、时限××间期：长短××段：抬高或压低心电图各波段正常值P波方向：I、II、avF、V4-6直立，avR倒置时限0.12s,振幅0.25mV（肢导）0.2mV（胸导）P-R间期0.12～0.20sQRS波群时限：0.06～0.10s形态：V1、V2多呈rS,V5、V6多呈qR、qRs、Rs或R型振幅：Rv1≤1.0mV,Rv5,6≤2.5mV,RⅠ≤1.5mV，RaVL≤1.2mV，RaVF≤2.0mV，RaVR≤0.5mV；6个肢导不应都≤0.5mV，6个胸导不应都≤0.8mVQ波时限≤0.03s（除Ⅲ和aVR导联外）振幅1/4R，时限0.04s称为病理性Q波ST段下移0.05mV，抬高V1—30.3mV,其他0.1mVT波方向常和QRS波群的主波方向一致。在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。胸导有时可高达1.2-1.5mV尚属正常QT间期心率60-100次/分时，正常范围0.32-0.44s。同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。QT延长标准：QTc间期≥0.45s（男），≥0.46s（女）u波方向大体与T波一致。明显增高常见于低血钾，倒置可见于高血压和冠心病平均心电轴的目测法一、心房、心室肥大RALARALAⅡV1右房先激动，指向前方，P波前肢；左房后激动，指向左后，P波后肢1.右心房肥大P波高尖，振幅≥0.25mV（肢导联）,≥0.2mV（胸导联）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最突出，宽度不增加称为“肺型P波”常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病ⅡV1RALARALA右心房肥大2.左心房肥大P波增宽≥0.12s，常伴有显著的切迹，呈双峰型，双峰间距≥0.04sP波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现较突出V1导联多呈双向，终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”ⅡV1RALARALA左心房肥大3.双侧心房肥大P波时限≥0.12secP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，振幅≥0.25mVPV1波可呈双向，振幅≥0.2mVRALARALAⅡV1二、心室肥厚（1）QRS波群电压增高的表现：①胸导联RV5（或RV6）＞2.5mV;RV5＋SV1＞4.0mV（男）,＞3.5mV（女）②肢导联RⅠ＞1.5mV,RaVL＞1.2mV,RaVF＞2.0mV,RⅠ+SⅢ＞2.5mV③Cornell标准RaVL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）V1V2V3V4V5V61.左心室肥厚电压标准诊断左室肥厚的敏感性较低（50%)，特异性较高（85-90%（2）可出现心电轴左偏（3）QRS波群时间延长到＞0.10—0.11s（4）ST-T改变以R波为主的导联中，ST段可呈下斜型压低0.05mV以上，T波低平、双向或倒置以S波为主的导联中，反见T波直立此类ST-T改变多为继发性改变，也有可能伴有心肌缺血ⅠⅡⅢV1V2V3V4V5V6＞2.5mV左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚（1）V1导联R／S≥1，呈R型或Rs型；V5导联R／S≤1或S波加深；aVR导联以R波为主，R／q或R／S≥1（2）RV1＋SV5＞1.05mV（重症可＞1.2mV）（3）心电轴右偏≥90°（重症可＞110°）（4）常继发右胸导联ST段压低及T波导致V1V2V3V4V5V62.右心室肥厚右心室肥厚V1V2V3ⅠⅡⅢV4V5V6右心室肥厚双心室肥厚与双心房肥大不同，不是简单地相加，两侧心室的综合心电向量互相抵消，可出现以下情况：（1）大致正常心电图（2）单侧心室肥厚心电图（3）双侧心室肥厚心电图3.双心室肥厚双侧心室肥厚三、心肌梗死分类1.Q波型和非Q波型心肌梗死Q波型：出现异常Q波及ST段/T波改变非Q波型：不出现异常Q波，只表现为ST段改变2.ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型：出现或者不出现异常Q波，出现2个或以上相邻导联的ST段抬高非ST段抬高型：ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常（一）急性ST段抬高型心肌梗死的特征性心电图改变1.ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤的导联上出现。ST段抬高的标准为：V2-V3导联J点抬高≥0.2mV（男）,≥0.15mV（女）,其余导联抬高≥0.15mV2.病理性Q波,在面向透壁心肌坏死区的导联上出现3.T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现“镜面”导联改变：R波增高、ST段压低、T波直立并增高（二）急性ST段抬高型心肌梗死动态性改变及分期正常超急性期急性期亚急性期陈旧期高大不对称T波ST段弓背向上抬高，与T波连接形成单相曲线出现病理性Q波，R波减低ST段回落，T波平坦或倒置病理性Q波，T波倒置或恢复1.超急性期数分钟~数小时心内膜下心肌缺血→T波高尖，ST段弓背向上抬高2.急性期数小时~数日、数周ST段弓背向上抬高，单向曲线、病理性Q波、T波倒置3.亚急性期数周~数月病理性Q波；T波深倒→浅倒；ST段正常4.陈旧期3~6个月病理性Q波，持续终身心肌损伤心肌梗死心肌梗死亚急性陈旧急性期心肌缺血请结合下列心电图观察演变过程心肌梗死(三）心梗定位诊断下壁：II、III、aVF前间壁：V1—3前壁：V3、V4、（V5）侧壁：I、aVL、V5、（V6）广泛前壁：I、aVL、V1—6根据出现病理性Q波的导联来定位急性ST段抬高性下壁心肌梗死ⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5A.心肌梗死发生后4小时ⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5亚急性下壁心肌梗死A.心肌梗死发生后3周（四）非Q波型心肌梗死正常心肌梗死V4V4V4心电图改变ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置），不出现病理性Q波A.急性心肌梗死发生前V1V2V4V6ⅠⅡⅢ非Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢB.心肌梗死发生后24hV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ非Q波型心肌梗死C.心肌梗死发生后1wV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ非Q波型心肌梗死