住院医师规范化培训心电图2

异常心电图的判读（二）四、心律失常（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞（一）窦性心律失常1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性心律不齐4.窦性停搏5.病态窦房结综合征窦性心律1）窦性P波2）P-R间期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差＜0.12s1、窦性心动过速（①窦性心律②HR100次/分）2、窦性心动过缓（①窦性心律②HR60次/分）3、窦性心律不齐①窦性心律②R-R间期相差〉0.12s）4、窦性静止①较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）②长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系5、病态窦房结综合症①非药物所致的持续而显著的心动过缓（50次/min）②窦性停搏与窦房传导阻滞③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存④慢-快综合征：显著的窦性心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作（二）房性心律失常1.房性早搏2.房性心动过速3.心房扑动4.心房颤动1、房性早搏①提前出现的P’波，形态不同于窦性。下传的QRS波通常正常，发生室内差异传导时可出现宽QRS波；②P-R间期0.12s；③代偿间隙不完全；ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V62、房性心动过速①连续出现≥3次房性早搏，心房率通常为100-200次/分，P波形态不同于窦性。P波之间仍有等电位线②P-R间期0.12s；常出现房室传导阻滞，但心动过速不受影响③下传的QRS波通常正常，发生室内差异传导时可出现宽QRS波3、心房扑动①心房扑动呈规律的锯齿状扑动波（F波），F波波幅大小一致，间隔规则，之间无等电位线，频率为250～350次/分②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定③下传的QRS波通常正常，有时也可增宽、形态异常4、心房颤动①P波消失，代之以小而不规则的基线搏动（f波），波幅、形态均变化不定，无等电位线，频率为350～600次/分②心室率极不规则③下传的QRS波通常正常，发生室内差传时也可增宽（三）房室交界区性心律失常1.房室交界区性逸搏与心律2.阵发性室上性心动过速3.预激综合征房室交界区1.房室交界区性逸搏与心律（1）房室交界区性逸搏较正常PP间期的间歇后出现一个正常的QRS波，无P波，或逆P位于QRS波之前或之后。频率通常为40-60次/分（2）房室交界区性心律连续三个或以上房室交界区性逸搏形成的节律，频率通常为40-60次/分。QRS波通常正常房室交界区性逸搏Ⅱ房室交界区性逸搏心律2、与房室交界区相关的折返性心动过速：阵发性室上性心动过速①心率150-250次/分，节律规整②QRS波形态与时限正常，当发生室内差异性传导或原有束支阻滞时，可异常③P波为逆行性，常埋藏于QRS波内或终末部分，P波与QRS波保持固定关系④起始突然，常由一个房早触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作阵发性室上性心动过速3.预激综合征①PR间期0.12秒②某些导联QRS时限0.12秒,QRS波群起始部粗钝，终末部分正常；③继发性ST-T波改变，与QRS主波方向相反（四）室性心律失常1.室性期前收缩2.室性心动过速3.心室扑动4.心室颤动1.室性期前收缩①提早发生的QRS波，时限常0.12s，宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。其前无P波②与其前面的窦性搏动之间期（配对间期）恒定③代偿间歇完全，即包含室早在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和2.室性心动过速①3个或以上的室早连续出现②QRS波宽大畸形，时限0.12s，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反③心室律基本规整，频率为100～250次/分，④P波与QRS波无固定关系，形成房室分离⑤通常发作突然开始⑥心室夺获与室性融合波QRS波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。3.心室扑动心电图呈连续的正弦波图形，波幅大而规则，频率150-300次/分。有时难以与室性心动过速鉴别4.心室颤动形态、振幅与频率均极不规则，无法分辨QRS波群、ST段及T波（五）心脏传导阻滞1.房室阻滞2.室内阻滞左束支阻滞右束支阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞，就阻滞程度可分为I度、II度、III度1.I度房室阻滞：P-R间期延长，0.20s(老年人0.22s）2.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（MorbizⅠ型）：P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到脱落一个QRS波，又称文氏现象3.Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞（MorbizⅡ型）：PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。连续2次或以上的QRS波群脱漏者，称为高度房室阻滞4.Ⅲ度房室阻滞，又称完全性房室阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏5.完全性左束支阻滞（1）QRS时限≥0.12s（2）V1、V2导联常呈rS形（r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；（3）I、V5、V6导联q波一般消失；（4）V5、V6导联R峰时间0.06s；（5）ST-T方向与QRS主波方向相反不完全性左束支阻滞形态相似，但QRS时限0.12s6.完全性右束支阻滞（1）QRS时限≥0.12s（2）特征性表现：V1或V2导联呈rsR’型或M型；I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04s。aVR呈QR型，R波增宽而有切迹；（3）V1导联R峰时间0.05s；（4）V5、V6导联R峰时间0.06s；（5）ST-T方向与QRS主波方向相反不完全性右束支阻滞形态相似，但QRS时限0.12s（六）血钾紊乱所致心电图改变血清钾浓度与心肌的应激性呈负相关K+↑→→抑制心肌，心率减慢，出现室性早搏、房室阻滞、心室颤动及心脏停搏K+↓→→早期心肌应激性增强，心率增快，可有房性或室性早搏。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停1.高钾血症血K+6.0mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄V5V6V3V4V1V2ⅠⅡⅢaVRaVLaVF血K+7-9mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波增宽，窦室传导2.低钾血症K+3.5mmol/L时，T波宽而低，出现u波或u波明显ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6收获果实的喜悦