解读《心电图标准化和解析的建议》

《心电图标准化与解析》解读侯英楠心电图标准化与解析指南•心电图临床应用已达107年，获诺贝尔医学奖85年，成为第四大临床常规检查。在急性冠脉综合征的诊疗中，心电图早期检出对早期干预功不可没，同时也是诊断心律失常最有效的手段。此外，还对电解质紊乱、遗传性心电异常和心脏结构异常、抗心律失常药物或其他药物的监测、非心脏手术术前的评估、筛选高危职业个体等起到重要作用。•1978年，ACCF(美国心脏病学会基金会）推出心电图专家共识，包括心电图解析和术语标准、数据库开发、心电图记录的质量、计算机诊断心脏病、心电图的临床应用、心电图性价比以及心电图未来方向等诸方面。欧洲也随即推出了心电图量化的国际通用标准（CSE）。1990年，AHA（美国心脏协会）发布了计算机心电图技术推荐标准，1992年，AHA/ACCF联合发表了心电图应用指南。•随着计算机技术的迅猛进展，数字信号采集与处理、自动测量、自动诊断等方面均取得了长足发展，对心电图的标准化提出了新挑战。基于此，AHA联合ACCF、HRS（美国心律学会）对心电图标准化和解析进行更新，并被国际计算机心电图协会认可。•本次更新旨在：•①审核目前记录和解析心电图的技术现状。•②简化和统一各种描述性的诊断术语。2007年发表了“心电学及其技术”、“心电图术语”两部分，2009年3月最新发表了后面四部分：“室内传导障碍”、“ST段，T波，U波和QT间期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血／梗死”。指南分六部分•前两部分为2007年发表内容：“心电图及其技术”“心电图诊断术语”•后四部分为2009年3月发表内容：“室内传导阻滞”“ST段、T波、U波和QT间期”“心脏肥大”“急性心肌缺血/梗死”68-第一部分心电图及其技术•1.解释常规心电图及其相关技术关系，帮助理解现代心电学；•2.确定心电图规范标准；•3.明确导联安放位置、心电图测量和记录方法，规范自动测量、自动分析结论。68-•该部分阐述静息心电图及其技术之间的关系，讨论心电图的代表波形及其测量方法，特别强调了能够自动测量、自动导出诊断报告的数字信号采集及计算机信号处理技术，并重申了导联位置、记录方法及波形。•包括心电信号采样和处理、低频和高频滤波技术、导联及波形测量技术、同步采集导联综合测量技术、心电图压缩数据的传输、存储和恢复、肢体导联和胸前导联的电极放置、标准肢体导联来源及导联间关系、加压肢体导联来源及胸前导联、同步采集导联现状、标准导联交替排列信息形式、躯干和肢体导联位置的变化、导联数量减少与增加、肢体导联与胸前导联切换、导联位置错误、心电图自动化解析等诸方面。•专家共识推荐选择性使用Cabrera肢体导联排列顺序，应避免将具体导联分为前壁导联、下壁导联及侧壁导联。应按正规导联系统命名划分，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF及V1-V6导联。可依据ST段改变出现的相应导联来判断缺血/梗死部位，在缺血/梗死区定位时，仍推荐使用前壁、下壁等名词。（一）标准导联排列顺序双极肢体导联单极肢体导联爱氏定律六轴系统•Cabrera提出的肢体导联排列顺序已经应用25年，2000年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会（ESC/ACC)指南推荐其作为12导联心电图的通用排列方式。Cabrera排序除有助于心肌缺血／梗死的定位外，也有助于计算额面电轴。-aVR的应用还有助于提高梗死相关血管的判定、危险性评估等。•目前心电图诊断心肌缺血/梗死的ST段诊断标准中“2个或2个以上相邻导联ST段抬高超过正常上限”，这里相邻导联是指解剖学相邻导联即按解剖学顺序排列的相邻导联。常规标准心电图中，胸前导联V1~V6是从右前至左侧的解剖学顺序排列，但肢体导联则不然，肢体导联按解剖学顺序排列，从左上至右下依次为aVL、Ⅰ、-aVR（aVR导联的负向+30°）、Ⅱ、aVF、Ⅲ.这种排列顺序称Cabrera排列方式。胸前导联导联位置(正极)V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与第5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点电路连接方式Cabrera导联图示-30°0°+30°+60°+90°+120°Cabrera导联•反映心脏额面的解剖毗邻关系，即从左上、基底部到右下；•表现为aVL、I、-aVR（导联aVR反转）、Ⅱ、aVF和Ⅲ导联。胸前导联•反映心脏横面的解剖毗邻关系；•即从右前方（V1）到左外侧（V6）。68-图7威尔逊肢体导联图示0°+30°+60°+90°+120°-30°-150°68-常规12导联排序：肢体导联P、QRS、T波无演变规律68-Cabrera导联排序：肢体导联P、QRS、T波有演变规律68-（二）躯干和肢体导联位置的变化•专家共识指出，通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图，坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图，特殊位置记录的心电图必须清楚标明。不同体位心电图描记仰卧位左侧位右侧位坐位立位68-（三）导联数量减少•人工合成12导联心电图不等同于标准12导联心电图，不能代替标准心电图推荐常规使用。所有人工合成12导联心电图必须清楚标明，且一般适用于监护心律等，不推荐为心电图常规使用方法。（四）导联数量增加•在下壁AMI时推荐增加右胸导联记录，但不建议在无下壁心梗时记录。在ACS而选择ST段抬高证据依赖的治疗时推荐使用增加后胸导联记录，对无ACS的患者，不建议常规增加。由于ST段向量有助于提高AMI的诊断分类，在心电图的自动报告中建议增加ST段额面电轴。增加导联数量•急性下壁心肌梗死时：加描V3R、V4R、V5R和V6R；•ACS有ST段抬高时：加描V7、V8、V9；•ST向量诊断AMI有价值：建议分析报告增加ST段测量值。心电图自动报告•凡心电图仪出具的自动报告均须经医生审阅认。68-•（五）心电图的自动报告心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具，所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅。第二部分心电图诊断术语•本部分简明列表，提供了心电图诊断的主要术语次要术语修饰语比较术语•基本术语包括：14类117种术语，大部分是非描述性能独立表达临床意义的术语。68-•首要的诊断术语包括14个类别共117种诊断术语，大部分是非描述性的且能独立表达临床意义。次要诊断术语（附加术语）分为两部分，一部分为建议性术语，建议临床医生随访；一部分为考虑性术语，至少不除外一种心电图的异常。首要诊断术语和次要诊断术语构成“核心术语”。修饰性词汇用来修饰诊断术语，仅能限制而不能改变核心术语的意义。简明比较性术语表明6种值得注意的心电图改变。专家共识还制定了单独及联合应用上述标准的规范，列出了常用的组合型术语，通常是由首要术语、次要术语及修饰术语组合而来。•影像学技术包括的超声、MRI等都表明目前的MI部位描述性术语需要修改，国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语，但最新推出的专家共识认为目前尚无足够的证据来废除已有的术语，因此，仍列出传统术语，当证据充足时再予以更新。首要诊断术语：主题明确，可操作性强。①“国标”中窦房或房室传导阻滞“建议”中为窦房或房室阻滞，省略“传导”二字；②期前收缩，统称为早搏；③用窦性停搏，删去“窦性静止”一词；④“建议”中莫氏Ⅰ型Ⅱ度传导阻滞中的Ⅱ度，我们认为要上、下文统一，应更正为“二度”较为合理。第三部分室内传导障碍1.定义正常的QRS波时限；2.定义平均心电轴；3.非特意性室内传导障碍；4.不建议自动报告使用的术语。68-2009年专家共识补充和修订了新的正常QRS波群时限和心室内传导障碍（IntrsventricularConductionDisturbances）的诊断标准，将心室内传导障碍定义为室上性激动下传心室，在心室内的传导出现异常，引起QRS波群形态或时限异常。现将其中关于心室内传导障碍标准化解读如下。2009年专家共识重视对QRS波群的整体时限测量，建议应用12导联同步整体测量QRS波群时限，精确制定正常心室内传导时限的界限。从定义上理解，QRS波群的整体时限要长于单个导联或某几个导联测得的QRS波群的时限。一般胸前导联QRS波群时限长于肢体导联。（一）正常QRS波群时间•（与测量方法、年龄和性别有关）＜4岁，＜90ms；4-16岁，＜100ms；≥16岁，＜110ms。68-（二）关于额面QRS平均电轴针对目前临床对QRS电轴偏移的分类方法不一致，2009年专家共识确定了QRS电轴的偏移的分类法：成人正常QRS电轴30°～90°。电轴＜-30°为电轴左偏，-30°～-45°为电轴中度左偏，-45°～-90°为电轴显著左偏，90°～120°为电轴中度右偏，120°～180°为电轴显著右偏。年龄心电轴正常值异常值偏移情况＞16岁-30°～90°＜-30°电轴左偏-30°～-45°中度左偏-45°～-90°显著左偏90°～120°中度右偏120°～180°显著右偏8～16岁0°～120°＞120°电轴右偏5～8岁0°～140°＞140°电轴右偏＜0°电轴左偏1～5岁5°～100°＞100°电轴右偏1月～1岁10°～120°＞120°电轴右偏＜10°～-90°电轴左偏新生儿30°～190°＞190°～-90°极度右偏＜30°～＜-90°电轴左偏•指南修订了心电轴正常值，总结如表.68-（三）非特导性室内传导异常2009年专家共识定义非特导性室内传导异常的诊断标准：成人QRS波群时限＞110ms，8～16岁儿童QRS波群时限＞90ms，8岁以下儿童QRS波群时限＞80ms，且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准，则称为非特异性室内传导障碍。非特异性或不确定性室内传导阻滞（以往称不定型、末梢性室内阻滞）•不符合左、右束支传导阻滞标准，QRS时限延长；•QRS时限：成人＞110ms；8-16岁＞90ms；＜8岁＞80ms者。68-2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南推荐的完全性右束支传导阻滞的诊断标准如下：①成人QRS波群时限≥120毫秒，4-6岁儿童100毫秒，4岁以下儿童90毫秒。②V1或V2导联QRS波群呈rsr'，rsR'或Rsr'型，R'或r'波通常比初始R波宽；少数情况下，V1和/或V2导联仅表现为单纯的R波增宽有切迹的图形。③成人Ⅰ、V6导联S波时限r波时限，或S波时限40毫秒。④V5和V6导联R波时间正常，单V1导联R峰时间50毫秒。同时满足前三项标准可作出诊断，当V1导联上仅表现为单纯的R波（伴或不伴切迹）时，应满足第四项标准。•2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南对完全性左束支阻滞的心电图表现和诊断标准如下：•①成人QRS波群时限≥120毫秒，4-16岁儿童100毫秒，4岁以下儿童90毫秒；•②Ⅰ、aVL、V5和V6导联出现增宽切迹或粗钝的R波；•③Ⅰ、V5和V6导联无q波；•④V5和V6导联R峰时限60毫秒，但V1、v2、V3导联R峰时限正常；•⑤ST-T波的方向通常与QRS波群主波方向方向相反；•⑥在QRS波群为正向的导联上出现直立T波（正向同向性）可为正常；•⑦在QRS波群为负向的导联上ST段压低和/或T波倒置（负向同向性）应视为异常；•⑧左束支阻滞时，可使额面QRS心电轴向右、向左（或向上）偏移。•2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南推荐的左前分支阻滞的诊断标准如下：•①额面QRS心电轴在-45°~-90°；•②aVL导联呈qR型；•③aVL导联R峰时限≥45毫秒；•④QRS波群时限120毫秒。•2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南推荐的左后分支阻滞的诊断标准如下：•①成人额面QRS心电轴在+90°~+180°；•②aVL导联呈rS型；•③Ⅲ和aVF导联呈qR型；•④QRS波群时限120毫秒。（四）建议不使用的术语2009年专家共识建议在心电图自动报告中不使用以下术语。Mahaim型预激(Mahaim-Preexcitation)：心电图不能做出明确诊断，须结合电生理检查才能确定诊断。双束支阻滞、双分支阻滞、三分支阻滞：因为产生这些心电图改变的解剖和病理存在较大的变异性，准