湖南省脑科医院行风建设制度19项

1湘二人医院〔2016〕2号湖南省第二人民医院关于印发《湖南省第二人民医院医疗工作质量分析会制度》的通知各科室：现将《湖南省第二人民医院医疗工作质量分析会制度》印发给你们，请遵照执行。湖南省第二人民医院2016年10月27日2湖南省第二人民医院医疗工作质量分析会制度为进一步加强医疗质量与安全管理，加大院科两级管理力度，提升医疗业务科室管理水平，防范医疗纠纷，保障医疗安全，特制定本制度。一、会议内容布置和总结医院阶段性医疗工作，及时研究医疗管理中出现的新情况，协调处理新问题，推动医疗工作落实，对医院拟出台的医疗政策和医疗管理制度征求科主任意见，通报医院近期医疗工作情况，听取和研究科主任临床工作中遇到的问题等。二、参加人员医院领导、医务部主任、临床医技科室主任、相关职能部门负责人。三、会议时间医疗工作质量分析会每月举行一次，固定在每月第一周周四下午（夏季时间15:00，冬季时间14:30）。遇法定节假日或特殊情况另行临时通知。必要时，经院长或分管院长同意，可临时召开会议。四、会议组织医疗工作质量分析会由院长或医疗业务副院长主持，医务部组织，并做好会议记录，重要会议内容须形成会议纪要下发执行。3会议上通报、宣布的内容及发放的文字性材料等由相关职能部门提出，需征得分管领导的同意。五、会议流程1.各职能部门负责人通过PPT形式汇报、通报近期临床诊疗情况或新规定等；2.听取各科主任临床工作中遇到的问题或建议等；3.医院领导总结、部署工作等。六、会议纪律（一）分析会实行签到制度和考勤制度，参会人员应提前10分钟到场并签到。（二）确因工作需要（如急诊、手术、外出学习和开会等）不能参加的人员，须事先向医务部请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。原则上全年累计请假次数不得超过3次。（三）对会议签到情况定期进行公示，迟到和无故旷会者按医院相关制度处理，并在下次会议上予以通报。七、本制度自即发之日起执行湖南省第二人民医院办公室2016年10月27日印发4湘脑医纪〔2016〕3号中共湖南省脑科医院纪律检查委员关于修订印发《湖南省脑科医院统方管理规定》的通知各科室：现将修订后的《湖南省脑科医院统方管理规定》印发给你们，请遵照执行。中共湖南省脑科医院纪律检查委员会2016年8月12日5湖南省脑科医院统方管理规定为坚决纠正医药购销和医疗服务不正之风，进一步规范医疗服务行为，运用“制度+科技”的监管手段，避免为不正当商业目的统计医生个人和临床科室有关药品、耗材用量信息，严格处方统计权限和审批程序，建立廉洁风险防控的长效机制，进一步加强医疗卫生行业作风建设，正行风，清医风，结合我院实际，特修订本规定。一、统方是对临床医技科室医生用药量和耗材数量信息的统计。统方信息仅限于医院绩效考核所需数据、院务公开数据排名、案件办理使用。商业目的统方是指医院相关部门或个人为医药、耗材公司或营销人员提供一定时期的用药量、医用耗材使用量等统计信息。任何人不得未经批准擅自统方或以商业为目的的统方。二、医院工作人员严禁参与以下统方行为。1.利用工作之便，为医药营销人员进行统方，提供用药量、耗材使用量等相关的信息。2.利用工作之便或个人关系，为医药营销人员与本院有关人员或部门牵线搭桥，提供统方便利。3.医院工作人员担任企业的医药代表，或充当医药营销人员在本院的代理人，进行私下统方活动。4.未经医院批准或授权的其他统方行为。6三、重点科室、重点岗位、重点人员重点监控。1.医院网络信息中心应通过授权、加密，控制终端信息采集范围，对医院使用工作人员设置登录用户名、密码及与其工作相关的的授权，对医院所有计算机进行唯一编号。2.对信息系统涉及统计查询模块加强监管，各科室实行分级管理，设置重要信息查询留痕功能。3.医院所有科室电脑终端的软件系统模块中都不应有疑似统方功能的子目录。4.网络信息中心应严格把关，对信息系统的前台程序、后台数据库设置权限，数据备份实行加密管理。前台程序中凡医院信息软件有统计查询药品数量、耗材数量相关信息的药库、各个药房、医生工作站、护士工作站等相关模板以及临床药学管理系统，严禁在一个界面对药品、耗材数量与开方医生的统计查询和对药品、耗材数量与病人的ID或姓名等与统方有关信息的统计查询。后台程序也应该设置密码，严禁授权以外的工作人员进入，严禁进行统方有关信息的统计查询。5.网络信息中心应建立信息保密制度，其工作人员和为信息系统提供常规维护、升级换代，以及安装新系统、新设备的信息技术人员、机构应签订信息保密协议，严禁利用工作之便进行统方或泄露与统方有关的信息。6.药学部对各类药品的采购、领取和使用信息应严格保密，具有信息系统查询权限和手工统计用药信息便利的重点岗位工7作人员应签订保密协议，重点岗位工作人员应定期轮岗。四、严格信息统计的审批流程。1.确因工作关系长期需要拥有药品、耗材有关统计查询权限的，需科室申请，经主管院领导、纪委书记签字同意后，网络信息中心才能开放权限，并建立查询台账，同时报监审部备案。2.因特殊原因，临时需要查询药品、耗材信息的，必须履行审批备案登记手续。由需要查询的科室提交申请，说明需查询的具体内容和原因，科室主任签字后信息中主任签字、信息中心主管院领导批准，方可查询，信息中心登记查询时间、查询人员姓名、电脑IP地址，报医院监察审计部备案。五、反统方软件的使用。反统方软件对电脑端的疑似统方行为进行记录并报警，监察审计部负责日常监督工作，对医院反统方系统反馈的信息定期公示。网络信息中心负责反统方系统的软硬件维护，保障监听接口的畅通和监控设备的正常使用，设置专用账户进行系统的故障处理、代码修改和软件更新。建立统方报警日志，监察审计部向网络信息中心反馈系统报警信息，网络信息中心应查明原因，追溯到具体人、具体事，并要求当事人给出合理解释，处理过程应详细记录。六、建立药品、耗材经销商不良行为记录档案。根据《湖南省脑科医院药品、医用耗材购销廉洁承诺书》，禁止违规统方行为，违规进行统方的经销单位计入廉洁风险防控信息系统内的经销商不良记录，并按医院相关制度进行处罚。8七、医院工作人员都有反商业贿赂的责任和义务，应积极阻止、举报统方行为，医院对举报人员予以保密。八、严格处罚规定。网络信息中心未履行审批手续，私自给医院科室开放与统方有关的统计查询权限，由网络信息中心工作人员承担责任，并给予通报批评，扣款1000元；医院工作人员为不正当商业目的统方，扣款1000元、取消当年评先评优资格、当年医德考评直接评定为较差，并视情节轻重给予相应处分：情节较轻的，予以诫勉谈话、通报批评；情节较重的，予以调整岗位、取消处方权、低聘或缓聘；情节严重的，予以解职待聘或解聘；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。党员违反本规定，还应视情节轻重给予党纪处分直至开除党籍。除处罚追究当事人责任外，还要追究当事人所在科室负责人的责任。本规定自发布之日起开始执行，原《湖南省脑科医院统方管理规定》（湘脑医纪〔2014〕4号）同时废止。湖南省脑科医院办公室2016年8月12日印发9湘脑医院〔2016〕8号湖南省脑科医院关于修订印发《湖南省脑科医院处方点评制度》的通知各科室：现将修订后的《湖南省脑科医院处方点评制度》印发给你们，请遵照执行。湖南省脑科医院2016年2月1日10湖南省脑科医院处方点评制度为进一步加强处方管理，建立和完善我院处方点评制度，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据原卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，结合我院工作实际，经研究，决定对《湖南省第二人民医院处方点评制度》（湘二人院〔2007〕14号）进行修订完善，制定此项制度。一、评价内容处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（一）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名的）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注11明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（二）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；5.用法、用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。（三）有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；123.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。二、评价方法（一）处方点评的具体工作由药学部门负责。（二）处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。（三）临床药学室每月根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，每月所抽取处方的开方医师不少于全院当月门诊接诊医师的三分之一，每名医师不少于50份处方；其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的3‰，且每月点评处方绝对数不应少于1000张；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于2%，且每月点评出院病历绝对数不应少于40份。（四）专项点评方法及要求。1.根据“抗菌药物专项管理”的要求，医务部组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。2.药品使用动态监测、销售排名情况追踪检查、点评根据湘脑函〔2011〕62号《药物使用动态监测及超常预警管理办法》，每季度由院监审科对全院按三类药品销售量前十名、三类药品销量增幅前五名、门诊和住院医生开药量前二十位情况进行排名通报。同时由药学部临床药师对其中、药品销售排名、13医生用药排名情况进行合理性检查点评，点评办法如下：（1）门诊医生人均开药金额排名前十名，当月该医生所开具处方量少于10份的，对该医生当月全部处方进行检查点评；当月所开具处方量多于10份的，随机抽取10份进行检查点评。（2）住院病人医生日均开药金额排名前十名，随机抽取该医生所管住院患者病历5份，对用药医嘱进行检查点评。（3）各类药品销售金额及增幅排名中，排名前10名，各抽取门诊处方10份、住院病历5份，对其用药合理性进行点评。（五）有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在院内公示。（六）如果临床对评价结果存在异议，由处方点评专家组进行复议，临床药学室上报复议结果并公示。（七）每月10日以前，前一个月的评价结果由临床药学室上报医政管理部门。处方点评结果纳入医师定期考核指标体系和科室绩效考核指标。三、不合理用药处方相关处罚细则（1）对违规处方按照《湖南省脑科医院医疗质量管理奖惩办法》（湘脑医院〔2015〕36号）之规定处罚。（2）药品比例超标、违反医保相关政策和医保病人超范围用药者，按医院