上颌骨骨折诊疗指南（2022年版）

1上颌骨骨折诊疗指南（2022年版）一、概述上颌骨位于面中部，对功能与美观均有重要意义，面中部构成一系列力学支柱。垂直方向上，主要包括鼻上颌、颧上颌和翼上颌支柱，水平方向上加以眶上缘、眶下缘-颧弓和上颌牙槽突等水平支柱支持，支柱之间为鼻腔和鼻旁窦等腔隙。当面中部受到正面或侧面外力时，这些较为薄弱的支柱将难以承受。这些支柱后方有内外翼板，上方有颅底，这样的骨骼结构形成了一些解剖薄弱点，也在一定程度上决定了骨折发生的类型。二、适用范围上颌骨骨折。三、诊断（一）骨折分类1.LeFort分类ReneLeFort（1890，1901）提出了三型分类。LeFortⅠ型：即牙槽嵴根部水平骨折，骨折线经梨状孔下缘、牙槽突基部，绕颧牙槽嵴和上颌结节向后至翼板下1/3；LeFortⅡ型，即上颌中央三角区骨折，骨折线从鼻根2部向两侧，经泪骨、眶下缘、颧上颌缝，绕上颌骨外侧壁向后至翼板上2/3；LeFortⅢ型：呈颅面分离状骨折，骨折线经鼻额缝，横跨眼眶，再经颧额缝向后下至翼板根部，形成颅面分离。2.改良分类Manson（1986）在LeFort分类的基础上增加了牙槽突骨折和矢状骨折，提出新的分类。但其亚类列项稍显繁琐，可以简化为以下4型：①低位（水平）骨折：上颌骨呈水平断裂，骨折线在LeFortⅠ型水平，但不涉及颧骨、眼眶、鼻筛区。临床主要表现咬合关系紊乱，骨折块下垂或偏移，骨折有明显的异常动度。治疗原则是恢复咬合关系；②高位（水平）骨折：上颌骨呈水平断裂，骨折线在LeFortⅡ型和（或）Ⅲ型水平，骨折块呈锥形或粉碎，涉及颧骨、眼眶、鼻筛区。临床表现咬合关系紊乱，伴发颧面、眶周、鼻筛区畸形。治疗原则是恢复咬合关系，同时矫治面部畸形；③矢状骨折：上颌骨呈垂直断裂，骨折线位于正中或正中旁，垂直或斜行向上，将上颌骨分裂为两半，可以形成“创伤性腭裂”。临床表现为牙弓增宽，有时一侧骨折块下垂使牙齿发生早接触而另一侧，骨折可能伤及颅底。治疗原则以恢复咬合关系为主，关闭“创伤性腭裂”。（二）临床表现与专科检查低位水平骨折多因前方外力所致，骨折块因致伤力、骨重力及翼肌牵拉向后下移位，造成面中1/3变长，前部塌陷，3后牙早接触、前牙开合。如骨折系侧前方外力所致，骨折块可能向一侧移位，出现偏合。口腔检查很容易发现上颌骨异常动度，鼻腔检查可见鼻出血和鼻中隔撕脱；如果骨折发生在一侧或区段，骨折线纵向断裂牙槽突，可发现牙龈撕裂、骨台阶和区段骨折块活动。高位水平骨折常波及鼻、眶、颧、额等周围结构，出现面部肿胀、眶周淤斑、结膜下出血、眼球下陷和复视、鼻底黏膜撕裂和鼻出血、脑脊液鼻漏；损伤眶下神经，造成眶下区及上唇麻木。骨折移位多呈嵌顿性，骨异常动度不明显。骨折块向后下移位造成面中部塌陷，呈“盘状脸”。向一侧移位，造成面中部扭曲畸形。连带牙槽突移位，造成错合，表现类似于低位水平骨折。矢状骨折约占上颌骨骨折的15%左右，多发生在中线或中线旁，前部裂隙一般通过中切牙或侧切牙。如果骨折移位不大或只是轻度的上下移位，腭部黏膜通常是完整的；如果骨折呈前后向错位或向外侧移位，腭部黏膜裂开，即可形成“创伤性腭裂”。矢状骨折常伴有鼻中隔和鼻旁窦损伤。骨折线侧向上行，断裂梨状孔或上颌骨额突、鼻骨至眼眶，可引起各种眼科症状。骨折线垂直上行至颅底，可引起脑脊液鼻漏和嗅觉障碍。单独矢状骨折发生频率并不高，多与高位或低位水平骨折同时发生。（三）影像学检查CT是目前使用的主要上颌骨骨折影像学检查，通过轴4位、冠状位、矢状位和三维重建可以清晰地观察骨折位置、移位程度，从而制定治疗计划。CT扫描还能显示软组织血肿或皮下组织、肌肉和脂肪的水肿。对严重的面中部创伤或上颌骨移位，三维CT对于明确诊断很有价值。四、治疗（一）治疗原则1.低位水平骨折的治疗上颌牙槽突骨折或区段骨折可在局麻下行手法复位，然后用牙弓夹板做单颌固定4～6周。单纯下垂移位的骨折可采用头帽颏兜托起颌骨使之向上复位，并制动4～6周。偏斜移位的横断骨折手法复位困难时，可行颌间牵引复位，然后颌间固定3～4周，并辅以头帽颏兜托起颌骨向上制动。后移位或向一侧旋转移位造成错合时，需切开复位，恢复咬合关系，并在颧牙槽嵴和梨状孔侧缘用接骨板做坚固内固定。当颧牙槽嵴粉碎或骨缺损大于5mm时，须植骨。2.高位水平骨折的治疗高位骨折一旦发生骨折移位，通常需切开复位。手术应尽早进行。经冠状切口、口内切口和面部小切口联合入路暴露骨折。伤后7～10天之内的新鲜骨折，可以直接复位。如果骨折后超过两周，骨折已发生纤维性愈合，或者骨折块嵌顿，则需截断翼上颌连接，再行复位，骨折复位后行坚固内固定。高位上颌骨骨折多伴发眶底骨折，如术前CT提示有眶底破裂、眶内容物疝时，需通过睑缘下或睑结膜切口，复5位眶内容物，修补眶底。3.矢状骨折的治疗矢状骨折的复位要考虑两种情况：一种是垂直骨折线与上颌骨低位水平骨折线连通，实际上这属于单侧水平骨折。这种骨折单纯采用颌间牵引即可获得良好的复位效果；另一种是骨折线垂直向上，延伸至颅底或眶底，采用颌间牵引难以复位，必须通过手术解决。单纯上颌骨骨折时，首先要复位腭中份，恢复上颌骨牙弓的宽度，然后再复位垂直力柱。矢状骨折的固定一般设在前鼻嵴区。4.陈旧性骨折的治疗上颌骨呈框架结构，骨折断面常有嵌顿或重叠，错位愈合后很难像下颌骨那样，能准确地找到骨折线并沿骨折线重新凿开复位。通常需根据模型外科设计和合板进行LeFort分型截骨复位。LeFortⅠ型截骨适用于低位陈旧性骨折继发错合。矢状骨折并有移位时，需在LeFortⅠ型截骨的基础上，进一步分块截骨。高位陈旧性骨折单纯以解决错合为治疗目的时，也可以采用LeFortⅠ型截骨。LeFortⅡ型和Ⅲ型水平的截骨适用于高位陈旧性骨折。五、主要并发症及处理上颌骨骨折的并发症包括眶下神经感觉异常、眼球内陷、感染、钛板暴露、鼻中隔偏曲、鼻腔堵塞、视力改变、骨不连、错位愈合和错合畸形、溢泪、异物反应和鼻窦炎等。其中一些并发症在伤后数周甚至数月才会出现，应注意这类6并发症发生的可能性。对于单纯上颌骨骨折的病例，术前、术后发生呼吸道梗阻的情况很少见，但是，在病人术后苏醒拔管时，如果存在鼻中隔血肿或鼻腔填塞，以及软组织极度水肿，使病人不能通过鼻腔进行呼吸，就可能出现呼吸道梗阻，牙列完整并行颌间结扎的病人在这种情况下可能出现呼吸困难，重新插管、置入鼻咽通气道或打开颌间固定均是有效的治疗措施。未经处理的鼻中隔骨折可导致术后气道梗阻，并持续至软组织肿胀完全消退。延长经鼻气管插管时间可导致急性鼻窦炎。骨折可致鼻旁窦引流管或开口阻塞，筛窦、蝶窦、额窦和上颌窦均可能出现急性或慢性炎症。缝合裂伤时未结扎小血管，骨折固定不理想，骨缝持续渗血，局部存在动脉瘤，或者动脉局部破裂，上述因素均可导致术后出血。出现这种情况应及时手术探查进行止血，并清除血肿。如果固定后的骨断端之间渗血，应重新固定或使用骨蜡止血。较大的动脉出血需要紧急止血。如果出血来源不明，应行动脉造影和动脉栓塞。动脉瘤和假性动脉瘤是颌面创伤的并发症之一，但在单纯上颌骨骨折的情况下很少发生。动脉瘤和假性动脉瘤也能导致术后出血，也是血管造影和栓塞的适应证。由于上颌骨和眼眶相邻，骨折后可出现与视力相关的并发症。面中部骨折很少出现失明的情况，失明多发生在骨折累及眼眶、损伤严重的情况下。术后即刻失明作为高位Le7Fort类型骨折（LeFortⅢ型或累及眼眶的骨折）的并发症，其原因包括眶内出血或压力增大、视网膜动脉痉挛、球后出血或骨折片损伤视神经。未及时发现眶底骨折（单纯性或合并颧骨骨折）或治疗不当可导致眼球内陷和复视。术后最明显的并发症是骨折段或固定装置错位。临床检查（例如错合畸形）结合术后影像学检查很容易发现这类并发症，需要二次手术加以矫治。其他和坚固内固定相关的并发症包括钛板暴露、钛板移位、应力遮挡、骨皮质吸收和骨不连。骨折断端之间不连接的原因包括：局部血运不佳、骨折对位不准确、骨段松动、感染或全身营养缺乏。软组织裂伤遭受污染或存在异物、血肿、原有疾病引起的牙源性感染、牙折断等情况均可造成感染。错位愈合的上颌骨骨折可造成鼻泪管阻塞，导致溢泪，还可能引起泪囊炎。骨折或错误复位的上颌骨骨折块还可损伤眶下神经，造成三叉神经第二支分布区域感觉麻木。六、随访及预后评估术后短期内密切随访，观察口内外伤口初期愈合情况，咬合关系恢复情况，有必要的行术后暂时性颌间牵引，之后开始张口训练。远期使用影像学检查评价骨折愈合情况和功能情况，如存在骨不愈合、骨不连及相应功能障碍，可能需要再次手术治疗。8附上颌骨骨折诊疗指南（2022年版）编写审定专家组（按姓氏笔画为序）组长：张益成员：安金刚、朱洪平、刘树铭、何伟、苏家增、单小峰、郭玉兴、贺洋、彭歆、蔡志刚